Многоуровневая грядка из ненужных ёмкостей

Не знаете, куда использовать прохудившиеся ёмкости? Создание многоуровневой грядки для зелени будет отличным решением!

В качестве первого яруса возьмите большой прохудившийся таз. Если вы используете новый, сделайте дренажное отверстие. Заполните таз кирпичами, которые будут служить фундаментом для следующего уровня.

Поставьте следующий ярус (горшок) на кирпичи.

Насыпьте землю по верхнюю кромку таза и уплотните её с помощью совка.

В горшок положите кирпичи, которые будут служить фундаментом для следующего уровня.

Засыпьте землю во второй ярус.

Поставьте последний, верхний ярус, насыпав внутрь землю.

Посейте в землю семена и уплотните с помощью совка.





Полейте семена.

Чтобы грядка выглядела декоративнее, старайтесь сажать растения с разными цветом и формой листа в противоположные части. Такая грядка удобна своей мобильностью, ведь её можно разместить как в огороде, так и на дорожках!





изготовление своими руками, фото ярусных конструкций, видео

На сегодняшний день существует великое множество аналогичных конструкций, отличающихся свойствами и функциональными возможностями. Разнообразные теплицы и парники являются ярким примером создания аналогичных систем. Существуют и постройки совершенно иного рода, призванные не только обеспечить высокие показатели урожайности культур, но и существенно приукрасит дачный или огородный участок. Одной из таких конструкций являются многоярусные грядки, обладающие всеми необходимыми качествами для выполнения приведенных выше функций.

Использование многоярусных конструкций для создания грядки и ее актуальность

Начало дачного сезона ознаменовывает новый этап, сопряженный с выбором растений и места для их посадки. Особенно актуальным этот процесс становится для тех, кто не имеет возможности пользоваться большими площадями огородов. Как показывает статистика, таких людей в нашей стране большинство. Даже они могут приобщиться к ведению огородного хозяйства, поскольку существуют конструкции, позволяющие вырастить урожай даже на собственном балконе.

Такой подход позволит не только насладиться овощами, выращенными своими руками, но даст возможность контролировать этот процесс и наблюдать за ним. Подобным устройством являются многоярусные грядки, которые можно смастерить практически из любых подручных материалов и придать им именно тот размер, который нужен для конкретного случая. Для создания конструкции небольших габаритов вполне подойдет старый комод или кухонный шкаф. Более массивные и крупные объекты возможно создать при помощи любого бросового материала, который имеется в наличии, начиная от обыкновенных досок и заканчивая остатками строительных материалов.

Первоначально перед выполнением подобного строительства, следует определить какие культуры подлежат выращиванию и где именно они будут располагаться. На основании этих параметров осуществляется окончательный выбор количества ярусов и определяется общая форма изделия. Как правило, подобные грядки имеют несколько идентичных уровней, характеризующихся одинаковыми пропорциями.

Немаловажную роль играет также размещение конструкции, поскольку именно от него в некоторой степени зависит количество и место высадки тех или иных растений. Одним из вариантов посадки культур является их размещения согласно уровню освещения. Так, верхний этаж должен быть полностью отведен для растений, который предпочитают произрастать при обилии света: таким, как помидоры или огурцы. Средний ярус можно отдать зелени, а нижний пусть заполнят те, кто предпочитает тенистость, к примеру, кабачки или баклажаны.

Этапы создания многоуровневой грядки: подготовительные работы и их описание

Создать многоярусные грядки своими руками не так уж и сложно. Перед началом работ следует все же продумать все этапы будущего строительства и выполнять процедуры согласно им. Такой подход не только существенно сэкономит время на возведении конструкции, но и создаст все предпосылки для получения оптимальной системы, позволяющей вырастить большое количество домашнего урожая.

Примерный план по созданию многоярусной грядки своими руками выглядит следующим образом:

• подготовительные работы;
• сбор инструмента;
• монтаж конструкции.

Все эти этапы наилучшим образом описывают процесс создания грядки и позволяют его оптимизировать. Подготовительные работы заключаются в составлении плана будущего строительства и подготовки материалов для него. Этот этап крайне важен и требует детальной проработки. Наилучшим решением для создания плана будущего строительства грядки своим руками будет визуальное ее отображение на листе обыкновенной бумаги. Она должна быть достаточно информативной и понятной.

Второй частью подготовительных работ является сбор и обработка материала, который послужит основой для будущей грядки. Какое бы изделие ни было выбрано в качестве основного, главным его критерием должна быть безопасность. Из этого следует, что все острые части или иные дефекты поверхности материала должны быть полностью устранены во избежание травмирования как при выполнении работ, так и при дальнейшей эксплуатации. В нашем случае мы будем использовать деревянные доски, которые должны быть подвергнуты соответствующей обработке.

Монтаж грядки своими руками: сбор инструментов и монтаж конструкции

Сбор и подготовка инструмента является необходимой частью работы, которая должна быть непременно соблюдена.

Этот шаг позволит не только сэкономить время, но и значительно оптимизировать работу, позволяя не отвлекаться на поиск нужного инвентаря. Сам перечень необходимых инструментов, которые подразумевает создание многоуровневой грядки своими руками, выглядит следующим образом:

• карандаш;
• рулетка;
• ножовка;
• отвертка;
• шуруповерт.

Как видим из перечня необходимого инструмента, создание подобной конструкции не является особо сложной задачей и может быть выполнена самостоятельно в кратчайшие сроки.

Завершающим этапом строительства конструкции является ее монтаж. Выполняется он путем прикручивания частей основного материала к друг другу таким образом, чтобы готовая конструкция отвечала всем необходимым параметрам устойчивости и надежности. При правильно составленной схеме сделать это не составит особого труда.

Отдельным моментом следует рассказать об обработке готовой конструкции. Для большей долговечности и придания грядке эстетически правильного внешнего вида ее необходимо обработать каким-либо средством наподобие краски или лака. Такое решение лишний раз подчеркнет, что многоуровневая грядка не только практичное, но и красивое изобретение.

Грядка пирамида (видео) 

Галерея: многоярусные грядки (15 фото)

 

Теплые грядки из ДПК Holzhof

Удвойте свой урожай с нашей новинкой 2019 года — тёплыми грядками из ДПК марки Holzhof. Оптимальная вместимость грунта и сохранение тепла при размере по высоте — 225 мм и высокая прочность при толщине  30 мм!

Преимущества тёплых грядок из ДПК Современный и стильный внешний вид выгодно подчеркнёт дизайн вашего сада. Высокая надежность и прочность досок, а также долгий срок службы без покраски и какого-либо ухода. Доски не выцветают на солнце и не гниют, их не могут грызть мыши, хомяки, кроты или насекомые. Благодаря большой высоте  доски 225 см, по сравнению со стандартной высотой 150 мм, Вы можете создать «теплый» нижний слой из перегноя, скошенной травы, листвы, мякины или пищевых отходов оставив при этом значительный верхний плодородный слой почвы. Даже при отрицательных температурах полая ячеистая структура досок увеличивает сохранение тепла на несколько месяцев, что ускоряет процесс гниения биомассы, превращая ее в плодородный грунт.  Благодаря слою биогумуса внизу высокой грядки, начало процессов биологического созревания почвы начинается на несколько месяцев раньше климатической весны, а значит урожай будет намного раньше среднестатистического.  «Теплая грядка» является естественным генератором тепла в теплицах, значительно увеличивая потенциальный период для выращивания различных культур. Возможно снимать несколько урожаев в год. Значительная высота грядок позволяет постоянно «приготавливать» естественным путём плодородный биогумус у корней растений.

 Цена на грядки и комплектующие

Цена 1 380 руб/шт. Доска ДПК грядочная, Holzhof 225х30х2950мм. Цвет коричневый.

Цена 370 руб/шт. Угловой элемент поворотный Holzhof, 60-300 град., пластик. Коричневый цвет.

Цена 350 руб/шт. Шарнир пластиковый поворотный, 60-300 град. Чёрный цвет.

 

Цена 430 руб/шт. Угловой элемент металл, 900. 375х60х60мм. Коричневый цвет.

Цена 150 руб/шт. Стяжка для грядок длиной более 1,5м.  В комплекте: шпилька 1м, 2 шайбы, 2 стяжных болта.

Совсем скоро тут появится новинка!

Различные варианты дизайнерских решений изготовления высоких и многоярусных цветников, клумб и грядок из ДПК смотрите на странице Клумбы и цветники из ДПК.

Применение теплых грядок на видео

Теплые грядки на фото

Специально для Вас мы подготовили идеи вариантов исполнения цветочниц или многоуровневых грядок (вариант с пластиковым шарниром — можно увеличивать высоту в несколько ярусов) смотрите на странице:   Клумбы и цветники из ДПК.

Видеоинструкция по установке грядок:

8 фото идей для вашего огорода

Практически каждый садовник или дачник хочет у себя на участке иметь висящие сады, а представьте себе, если это сделать с клубникой. Красота будет нереальная, а главное места занимать на огороде не будет и сорняк к ней лезть не сможет. Поговаривают даже, что при таком способе клубника будет давать больше урожая. Сейчас ознакомимся с самыми лучшими такими грядками для клубники.

Посмотрите, какой большой урожай дала клубника в таких грядках.

Такие грядки можно даже на стене дома соорудить и сорняка практически не будет.

И собирать клубники на таких грядках будет гораздо удобней!

Можно сделать вот такие столбики из горшков.

Неплохой вариант создать кармашки и повесить их на стенку дома, или забора.

Боже да это же целая ёлка клубники!

Соорудить подвесные грядки можно из пластиковых труб и выращивать там не только клубнику.

Это очень красиво и удобно в использовании.

Подвесить можно практически любой предмет, в который можно насыпать земли и затем посадить клубнику.

Самое главное, что спину теперь не придется особо гнуть, так как собирать клубнику можно стоя.

Читать полностью (ссылка)

Создание грядок – весьма интересное увлечение и каждый делает по своему вкусу, и возможностям. Можно вовсе не тратиться финансово на создания грядок для клубники. Так как их можно создать из подручных материалов, например из пластика. В данной статье вы сможете увидеть самые лучшие идеи пластиковых грядок для клубники.

Вертикальные грядки из пластиковых труб – очень практично и удобно.

Из пластиковых горшков, даже старых – выйдут неплохие вертикальные грядки для клубники.

Пластиковые трубы можно разрезать и подвесить на цепи или канаты.

Такие грядки займут не много места и их можно переносить куда угодно.

Из пластиковых бутылок можно соорудить оригинальные грядки.

Пластиковые трубы можно использовать практически любые и покрасить в любой цвет.

Из пятилитровых бутылок выйдут неплохие грядки для любых растений.

Можно и обрезать бутылки, а затем использовать только верхушки.

Так же бутылки можно подвесить и они вовсе места занимать не будут на земле.

Или вот таким способом еще и украсить ваш забор.

Читать полностью (ссылка)

Конец весны – начало лета всегда знаменуется обилием сладкой, сочной, ароматной клубники.  И вот задача, как построить грядки из дерева для клубники на своем приусадебном участке?! Все просто! Мастера уже разработали массу идей, как удобно и целесообразно сажать клубнику. Представим 10 идей деревянных грядок для клубники своими руками.

Пирамидальная деревянная грядка для клубники.

Отличная идея из переработанных поддонов.

Трехуровневая грядка для клубники.

Еще один пирамидальный способ посадки клубники.

Четырехуровневая грядка для клубники.

Шестиступенчатая грядка для клубники.

Еще один вид деревянной грядки для клубники.

Прямоугольная деревянная грядка для клубники.

Пятиуровневая грядка для клубники.

Четырехуровневая грядка для клубники, красиво оформленная.

Читать полностью (ссылка)

Клубника – одна из самых любимых лакомств людей, а так же очень полезная ягода. Буквально каждый огородник или дачник хочет выращивать клубнику. В этой статье вы сможете рассмотреть получше горизонтальные грядки для выращивания клубники от разных авторов.

Вот один из авторов решил сделать грядки в пвх трубах, и таким образом смог посадить в два раза больше растений у себя на участке.

По клубнике явно видно, что за ней хорошенько ухаживают.

А тут клубника на столько рада уходом, что листья как буд-то нарисованные.

Чтобы не попадали семечки бурьяна по ветру, грядки накрывают вот такой тканью.

Посмотрите какая огромная клубника получилась на таких грядках.

Неплохая теплица с горизонтальными грядками.

А вот клубнику и вовсе решили посадить на крыльце, причем способ оригинальный ведь.

Клубника в этой теплице где только не растёт.

Вот в таких грядках выращивают ремонтантную клубнику.

Посадка клубники на агроволокне.

Читать полностью (ссылка)

Многие садовники, дачники и огородники хотят сделать свои грядки не такие, как у других. Каждый хочет отличиться в этом и вы увидите в этой статье самые лучшие грядки для клубники.

Высокая грядка для клубники, земля в ней накрыта специальной тканью.

Необычный способ выращивание клубники, как будто в шубе.

А эта клубника растёт в карманчиках.

Неплохой вариант с горшочками в три яруса.

Грядка в виде ёлочки.

Вариант посадить клубнику в пластиковые трубы.

Грядки в виде пирамиды.

Грядки сделанные на заборах.

Множество столбиков из сетки.

Красиво и практично.

Грядки в подвешенном состоянии – идеально увеличат ваше место для посаженей, ведь внизу можно посадить еще что-нибудь.

Читать полностью (ссылка)

Как сделать высокие грядки? Легкий способ улучшить вид вашего сада и урожайность огорода

Высокие грядки на даче своими руками – новый «тренд» последних лет. Это удобно, красиво и эффективно, утверждают дачники. Правда, чтобы прийти к такому современному виду собственного огорода придется слегка потрудиться. Interfax.by рассказывает, как правильно организовать такие грядки, тем более, что этим можно заняться уже в начале апреля.

5 преимуществ высокой грядки перед обычной

— она всегда выглядит аккуратно;

— ее можно использовать на любых почвах, даже мало пригодных для земледелия – заболоченных или каменистых участках;

— она практична и удобна, к ней легко подходить с любой стороны;

— благодаря способу создания, они более удобрены, и более теплые, из-за чего урожай на них созревает быстрее;

— на высокой грядке можно воплощать различные дизайнерские решения – делать ее любой формы и высоты.

Весной или осенью?

Созданием высокой грядки можно заняться как весной, так и осенью. Последний вариант даже предпочтительнее, так как помогает основательно подойти к данному вопросу. Но и весной это сделать совсем не поздно, тем более в начале апреля. Только будьте готовы к тому, что земле нужно дать возможность несколько дней перепреть после того, как вы соорудите саму гряду. Садить растения в только что сколоченную грядку не рекомендуется.

Из чего сделать высокую грядку?

Классический вариант высокой теплой грядки – это грядка из деревянных досок, соединенных в форме прямоугольника или треугольника. Конструкции, похожую внешне на детскую песочницу, засыпают мульчой и органическими удобрениями.

Однако некоторые дачники идут дальше классики и делают подобные грядки из любых видов материалов: бетона (он долговечнее дерева, хоть и не столь экологичен), кирпича, пластикового шифера и даже пластиковых бутылок.

Если выбираете экологичный деревянный вариант, не забудьте доски и бруски обработать специальной пропиткой или антисептиком, чтобы предотвратить гниение дерева.

Какой должен быть размер высокой грядки?

Абсолютно любой. В первую очередь, такой размер должен быть удобен вам – чтобы вы могли с любой стороны подойти к гряде и на ней работать.

Однако классическими для стандартной прямоугольной высокой теплой грядки считаются цифры 300 см х 180 см и высота 40 см.

На каком месте участка ее расположить?

Учитывая, что грядка будет заполняться вручную, не имеет никакого значения, где именно на участке она будет расположена. Единственное условие – место должно быть не совсем уж затененное, чтобы растениям было достаточно солнечного света.

Чем наполнить высокую грядку?

Соорудив высокую конструкцию из подручных материалов, можно заняться заполнением высокой грядки. На ее дно выкладывается дренаж – это может быть опавшая листва, мелкие ветки, деревянная стружка, древесная кора. Следующий слой – органическое удобрение, лучше всего – перепревший навоз. Именно он будет создавать теплый слой.

После органики снова нужен слой дренажа, аналогичного нижнему слою. Четвертый слой – снова органические удобрения. На этот раз они могут быть смешаны с любыми комплексными минеральными удобрениями. Самый верхний слой высокой грядки составит плодородная земля. Минимальная толщина такого грунта должна быть 10 см.

К слову, придется еще подумать и о междурядьях – о том, что будет между построенными вами грядками. Это пространство можно оформить в виде обычного газона – только не забывать его скашивать время от времени – либо покрыть плиткой, опилками, рубероидом либо песком.

Что выращивать на высокой грядке?

Активные дачники выращивают на высоких грядках абсолютно все – от пасленовых до цветов и трав. Наиболее удобен такой вид грядок считается для зелени, а также клубники и земляники – культур, которые обычно требуют достаточно много места на участке.

Несколько видеоинструкций по изготовлению высоких грядок

  

Грядки ДПК Holzhof

Грядки из Древесно полимерного композита (грядки ДПК)

Если Вы попали на наш сайт, то Вы на правильном пути к Вечным грядкам.

Материал ДПК это идеальное решение забыть о создании грядок на долгие годы.

Характеристики ДПК

Плотность материала 1,4 кг/дм3

Процент удлинения при растяжении 0,5-1 %

Сопротивление на изгиб, 25-60 МПа

Уровень ударной вязкости, 3-4 кДж/м2 (по Шарпи)

Размеры доски длина 3 м, ширина 15 см, толщина 2.5см

Завод производитель Holzhof, Чехия.

Почему выгодно покупать ограждения для грядок ДПК

1) Долговечность.
Высокая прочность материала, не подвержен гниению, поражению насекомыми и грибками.

2) Внешний вид.
Полностью имитирует срез спиленного дерева. С помощью регулируемых соединений можно создавать многоуровневые грядки, клумбы и дизайнерские клумбы.

3) Большая сфера применения.
ДПК универсальный материал. Доски из пластика можно использовать как и в открытом грунте, так и в теплицах. Материал не реагирует на перепады температур, полностью подходит как и для зимнего хранения на улице, так и для жаркого солнцепека в середине лета (атмосферный пластик)

4) Легко сборность.
Простой монтаж можно легко собирать, переносить и разбирать ограждения для грядок. Быстро создавать фигуры нужной формы и высоты.

5) Экономия.
Выбирая бортики для грядок из ДПК Вы освобождаете себе на долгие годы. И если цену грядки разделить на годы пользования, то получаются копейки.

6) Экологичность.
ДПК безвреден для окружающей среды, людей и животных.

Что же такое Древесно полимерный композит

Для изготовления досок ДПК используется микс из полимерных соединений и древесной муки.  После смешивания в специальных камерах происходит полимеризации и с этим приобретаются лучшие свойства из дерева и пластика.

Как собрать грядку дпк своими руками.

1) Делаете заказ на сайте ГрядкаДПК РФ , вы получаете уже нарезанные нужной длины секции и комплект соединительных элементов.

2) Выбираете, выравниваете и размечаете участок земли, где Вы планировали огород мечты.

3) На ровной поверхности соединяете секции дпк с угловыми элементами и фиксируете конструкцию саморезами

.

4) Готовую грядку переносите на планируемое место и втыкаете ножки — колышки в грунт. Выравниваете ограждение грядки.

5) На дно каркаса кладете сетку от кротов и черную мульчирующую дренажную ткань(защита от сорняков). Засыпаем готовый питательный грунт и сажаем рассаду.

6) Собираем Богатый урожай.

 

 

 

Грядки из ДПК по цене от 2 700р.

Оборудование и мебель для террасПри оплате картами возврат наличными денежными средствами не допускается. Порядок возврата регулируется правилами международных платежных систем.

Процедура возврата товара регламентируется статьей 26.1 федерального закона «О защите прав потребителей».

• Потребитель вправе отказаться от товара в любое время до его передачи, а после передачи товара — в течение семи дней;
• Возврат товара надлежащего качества возможен в случае, если сохранены его товарный вид, потребительские свойства, а также документ, подтверждающий факт и условия покупки указанного товара;
• Потребитель не вправе отказаться от товара надлежащего качества, имеющего индивидуально-определенные свойства, если указанный товар может быть использован исключительно приобретающим его человеком;
• При отказе потребителя от товара продавец должен возвратить ему денежную сумму, уплаченную потребителем по договору, за исключением расходов продавца на доставку от потребителя возвращенного товара, не позднее чем через десять дней со дня предъявления потребителем соответствующего требования;

Для возврата денежных средств на банковскую карту необходимо заполнить «Заявление о возврате денежных средств», которое высылается по требованию компанией на электронный адрес и оправить его вместе с приложением копии паспорта по адресу возврат@домен. ru

Возврат денежных средств будет осуществлен на банковскую карту в течение 21 (двадцати одного) рабочего дня со дня получения «Заявление о возврате денежных средств» Компанией.

Для возврата денежных средств по операциям проведенными с ошибками необходимо обратиться с письменным заявлением и приложением копии паспорта и чеков/квитанций, подтверждающих ошибочное списание. Данное заявление необходимо направить по адресу [email protected]

Сумма возврата будет равняться сумме покупки. Срок рассмотрения Заявления и возврата денежных средств начинает исчисляться с момента получения Компанией Заявления и рассчитывается в рабочих днях без учета праздников/выходных дней.

Факторы, связанные с постоянным использованием опекунами надкроватных сеток в Нигерии: многоуровневый мультиномиальный анализ данных обследования | Журнал малярии

1.

ВОЗ. Всемирный доклад о малярии, 2017 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017.

2.

Эйзеле Т.П., Ларсен Д., Стекети Р.В. Защитная эффективность вмешательств по профилактике смертности от малярии у детей в эндемичных районах по Plasmodium falciparum . Int J Epidemiol. 2010; 39: i88–101.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

3.

Fegan GW, Noor AM, Akhwale WS, Cousens S, Snow RW. Влияние расширения охвата надкроватными сетками, обработанными инсектицидами, на выживаемость детей в сельских районах Кении: продольное исследование. Ланцет. 2007; 370: 1035–9.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

4.

Ленгелер К. Обработанные инсектицидами прикроватные сетки и занавески для предотвращения малярии. Кокрановская база данных Syst Rev.2004; 2: CD000363.

Google Scholar

5.

Национальная программа ликвидации малярии (NMEP), Национальная комиссия по народонаселению (NPopC), Национальное статистическое бюро (NBS), ICF International. Обследование показателей малярии в Нигерии, 2015 г. Абуджа, Нигерия, и Роквилл, Мэриленд, США: NMEP, NPopC и ICF International; 2016.

6.

Федеральное министерство здравоохранения. Национальный стратегический план борьбы с малярией на 2014–2020 гг. Абуджа: NMEP и борьба с малярией; 2014.

Google Scholar

7.

Коенкер Х., Рикотта Э., Олапеджу Б. Отчет о доступе и использовании обработанных инсектицидами сетей (ITN). Балтимор: проект PMI / VectorWorks, Центр коммуникационных программ Джона Хопкинса; 2017.

Google Scholar

8.

Hetzel MW, Gideon G, Lote N, Makita L., Siba PM, Mueller I. Владение и использование противомоскитных сеток после четырех лет широкомасштабного бесплатного распространения в Папуа-Новой Гвинее. Малар Дж. 2012; 11: 192.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

9.

Коенкер Х., Килиан А. Пересчет разрыва в использовании нетто: сравнение использования ITN в разных странах и доступа к ITN. PLoS One. 2014; 9: e97496.

Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

10.

Ricotta EE, Boulay M, Ainslie R, Babalola S, Fotheringham M, Koenker H, et al. Использование посреднического анализа для оценки влияния коммуникационной стратегии изменения поведения на формирование постельных сеток и всеобщий охват домохозяйств в Танзании.Малар Дж. 2015; 14:15.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

11.

Аль-Эриани С.М., Махди М.А., Аль-Мехлафи А.М., Абдул-Гани Р. Доступ к долговечным инсектицидным сеткам и их использование, а также факторы, связанные с неиспользованием общин в эндемичных по малярии районах Аль Мухафаза Худайда в регионе Тихама, к западу от Йемена. Малар Дж. 2017; 16: 244.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

12.

Бабалола С., Рикотта Э., Авантанг Г., Левики Н., Коенкер Х., Тосо М. Корреляты использования ОИС внутри домохозяйства в Либерии: многоуровневый анализ данных обследований домохозяйств. PLoS One. 2016; 11: e0158331.

Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

13.

Ивашита Х., Дида Дж., Футами К., Сони Дж., Канеко С., Хорио М. и др. Расположение спальных мест и структура дома влияют на использование спальных мест в деревнях вдоль озера Виктория.Малар Дж. 2010; 9: 176.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

14.

Нур AM, Кируи В.К., Брукер С.Дж., Сноу RW. Использование обработанных инсектицидами сеток по возрасту: последствия для всеобщего охвата в Африке. BMC Public Health. 2009; 9: 369.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

15.

Graves PM, Ngondi JM, Hwang J, Getachew A, Gebre T. , Mosher AW, et al.Факторы, связанные с использованием противомоскитных сеток отдельными лицами в домашних хозяйствах в Эфиопии. Малар Дж. 2011; 10: 354.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

16.

Ироэзинду М., Даниям К., Исигузо Дж., Шеху Н., Аканби М., Агаба Э. Практика борьбы с малярией и методы поиска лечения среди взрослых в северной и центральной части Нигерии. J Med Trop. 2012; 14: 96–102.

Google Scholar

17.

Катира Ф., Ингабайр С.М., Хакизимана Э., Рулиса А., Каринда П., Гробуш М.П. и др. Источник долговременной инсектицидной сети, владение и использование в контексте всеобщего охвата: обследование домашних хозяйств в восточной Руанде. Малар Дж. 2015; 14: 390.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

18.

Ларсон П.С., Минакава Н., Дида Г.О., Ньенга С.М. , Ионидес Е.Л., Уилсон М.Л. Использование обработанных инсектицидами сетей до и после массового распространения в рыболовных сообществах у озера Виктория, Кения: успехи и неизбежные подводные камни.Малар Дж. 2014; 13: 466.

Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

19.

Кулкарни М.А., Энг СП, Дерочерс Р.Э., Котт А.Х., Гудсон Дж.Л., Джонстон А. и др. Вклад интегрированной кампании по распространению инсектицидных сеток длительного пользования в охват целевых групп и всего населения в эндемичных по малярии районах на Мадагаскаре. Am J Trop Med Hyg. 2010; 82: 420–5.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

20.

Минакава Н., Конгере Д.О., Дида Г.О., Икеда Э., Ху Дж., Минагава К. и др. Сон на полу снижает использование обработанных инсектицидами противомоскитных сеток и увеличивает риск малярии у детей в возрасте до 5 лет в районе Мбита, Кения. Паразитология. 2015; 142: 1516–22.

Артикул PubMed Google Scholar

21.

Baume CA, Franca-Koh AC. Предсказатели использования москитной сетки в Гане. Малар Дж. 2011; 10: 265.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

22.

Fokam EB, Kindzeka GF, Ngimuh L, Dzi KT, Wanji S. Определение прогностических факторов владения и использования долговечной обработанной инсектицидом сетки в медицинском округе Баменда в Камеруне. BMC Public Health. 2017; 17: 263.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

23.

Рассел К.Л., Саллау А., Эмуках Э., Грейвс П.М., Ноланд Г.С., Нгонди Дж. М. и др. Детерминанты использования надкроватной сети в Юго-Восточной Нигерии после массового распространения СОИДД: последствия для вмешательств по изменению социального поведения.PLoS One. 2015; 10: e0139447.

Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

24.

Ruyange MM, Condo J, Karema C, Binagwaho A, Rukundo A, Muyirukazi Y. Факторы, связанные с неиспользованием обработанных инсектицидами сеток у детей Руанды. Малар Дж. 2016; 15: 355.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

25.

Deressa W, Yihdego YY, Kebede Z, Batisso E, Tekalegne A.Индивидуальные и бытовые факторы, связанные с использованием обработанных инсектицидами сеток на юге Эфиопии. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014; 108: 616–24.

Артикул PubMed CAS Google Scholar

26.

Tchinda VHM, Socpa A, Keundo AA, Zeukeng F, Seumen CT, Leke RGF, et al. Факторы, связанные с использованием надкроватной сетки в Камеруне: ретроспективное исследование в медицинском районе Мфу в Центральном регионе. Пан Афр Мед Дж. 2012; 12: 112.

PubMed PubMed Central Google Scholar

27.

Hung W-S, Hu SC, Hsu Y-C, Chen K-L, Chen K-H, Yu M-C и др. Факторы, влияющие на использование профилактических мер против малярии среди тайваньских иммигрантов, возвращающихся в эндемичные по малярии регионы. Travel Med Infect Dis. 2014; 12: 370–7.

Артикул PubMed Google Scholar

28.

Ватанабе Н., Канеко А., Ямар С., Леодоро Х., Талео Г., Танихата Т. и др. Детерминанты использования обработанных инсектицидами противомоскитных сеток на островах элиминации до и после малярии: применение модели убеждений в отношении здоровья в Вануату.Малар Дж. 2014; 13: 441.

Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

29.

Килиан А., Балайо С., Фельдман М., Коенкер Х., Локко К., Эштон Р.А. и др. Влияние однократных или многократных посещений на дому на повешение и использование обработанных инсектицидами противомоскитных сеток после кампании массового распространения — кластерного рандомизированного контролируемого исследования. PLoS One. 2015; 10: e0119078.

Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

30.

Gimnig JE, Vulule JM, Lo TQ, Kamau L, Kolczak MS, Phillips-Howard PA, et al. Влияние надкроватных сеток, обработанных перметрином, на энтомологические показатели в районе интенсивной круглогодичной передачи малярии. Am J Trop Med Hyg. 2003. 68: 16–22.

PubMed Статья Google Scholar

31.

Бабалола С., Око М., Берг К.: Выборочное обследование домашних хозяйств по идеям и поведению, связанным с профилактикой и лечением малярии, в Нигерии, 2015 г. Отчет, подготовленный для Президентской инициативы по борьбе с малярией через совместную работу по информированию в области здравоохранения; 2015 г.

32.

Iwuafor AA, Egwuatu CC, Nnachi AU, Ita IO, Ogban GI, Akujobi CN, et al. Малярийная паразитемия и использование обработанных инсектицидами сеток (INT) для борьбы с малярией среди детей в возрасте до 5 лет в Калабаре, Нигерия. BMC Infect Dis. 2016; 16: 151.

Артикул PubMed PubMed Central CAS Google Scholar

33.

Alaii JA, Hawley WA, Kolczak MS, Ter Kuile FO, Gimnig JE, Vulule JM, et al.Факторы, влияющие на использование надкроватных сеток, обработанных перметрином, в ходе рандомизированного контролируемого исследования в западной Кении. Am J Trop Med Hyg. 2003. 68: 137–41.

PubMed Статья Google Scholar

34.

Бир Н, Али А.С., Эскилссон Х., Янссон А., Абдул-Кадир Ф.М., Ротллант-Эстельрих Дж. И др. Качественное исследование предполагаемой потребности лиц, обеспечивающих уход, в надкроватных сетках после снижения передачи малярии в Занзибаре, Танзания. BMC Public Health. 2012; 12: 606.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

35.

Бауме, Райтингер Р., Вольдеханна С. Факторы, связанные с использованием и неиспользованием противомоскитных сеток, принадлежащих региональным штатам Оромия и Амхара, Эфиопия. Малар Дж. 2009; 8: 264.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

36.

J-w Xu, Liao Y-M, Liu H, Nie R-H, Havumaki J. Использование надкроватных сеток и факторы, влияющие на использование надкроватных сеток среди этнического меньшинства Цзиньо на юге Китая.PLoS One. 2014; 9: e103780.

Артикул CAS Google Scholar

37.

Кирби М.Дж., Аме Д., Боттомли К., Грин С., Джавара М., Миллиган П.Дж. и др. Влияние двух различных мероприятий по домашнему скринингу на подверженность переносчикам малярии и анемию у детей в Гамбии: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2009; 374: 998–1009.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

38.

Lwetoijera DW, Kiware SS, Mageni ZD, Dongus S, Harris C, Devine GJ и др. Необходимость улучшения жилищных условий для дальнейшего снижения передачи малярии в помещениях в районах с высоким охватом надкроватной сеткой. Вектор паразита. 2013; 6: 57.

Артикул Google Scholar

39.

Эсимаи О., Алуко О. Детерминанты использования надкроватных сеток, обработанных инсектицидами, лицами, осуществляющими уход за детьми в возрасте до пяти лет, в муниципальном городском районе штата Осун, Юго-Западная Нигерия.Glob J Health Sci. 2015; 7:20.

Google Scholar

40.

Фишбейн М., Айзен И. Вера, отношение, намерение и поведение: введение в теорию и исследования. Читают: Эддисон-Уэсли; 1975.

Google Scholar

41.

Kincaid DL. Средства массовой информации, представления и поведение: продольный анализ изменений в контрацепции на Филиппинах. Commun Res. 2000. 27: 723–63.

Артикул Google Scholar

42.

Роджерс Р.В., Прентис-Данн С. Теория мотивации защиты. Нью-Йорк: Пленум Пресс; 1997.

Google Scholar

43.

Витте К. Послание и концептуальные противоречия в призывах к страху: роль угрозы, страха и эффективности. South J Commun. 1993. 58: 147–55.

Артикул Google Scholar

44.

Adedokun ST, Uthman OA, Adekanmbi VT, Wiysonge CS. Неполная иммунизация детей в Нигерии: многоуровневый анализ индивидуальных и контекстных факторов. BMC Public Health. 2017; 17: 236.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

45.

Акинеми Дж., Адедини С., Одимегву К. Индивидуальные против общинных показателей участия женщин в принятии решений и выживания детей в Нигерии. Южная Африка J Здоровье детей.2017; 11: 26–32.

Артикул Google Scholar

Имеет ли значение контекст? Многоуровневый анализ неблагоприятного окружения и состояния сна детей

Abtract

Цели

Определить, как демографические, социально-экономические характеристики и характеристики района связаны с временем отхода ко сну среди детских садов США.

Дизайн

Родители сообщали время отхода ко сну своих детей, а также личные, семейные и жилые характеристики в ходе интервью в классе лонгитюдного исследования детей младшего возраста (ECLS-K) 1998–1999 гг.ECLS-K связывает отдельные домохозяйства с участками переписи населения США.

Настройки

Случайный выбор из 1 280 школ и близлежащих населенных пунктов в США.

Участники

Случайная выборка из 16 936 воспитателей детских садов и их родителей.

Измерения

Два результата: регулярное и самое позднее время отхода ко сну в будние дни детских садов. Посредством серии вложенных многоуровневых регрессионных моделей эти результаты были подвергнуты регрессии по переменным на индивидуальном уровне и уровне района, включая расу / этническую принадлежность, пол, тип семьи, семейный доход, уровень образования матери, беспорядок в районе и несколько дополнительных характеристик района.

Результаты

Модели показали значительные ( P <0,05) различия в времени отхода ко сну по расе / этнической принадлежности, полу, семейному доходу и уровню образования матери. Кроме того, модели, как правило, указывали на то, что детские сады из неблагополучных районов ложатся спать позже, чем дети из более благополучных районов. Характеристики соседства объясняют часть расовых / этнических различий, предполагая, что неравенство времени отхода ко сну частично коренится в несопоставимых условиях окружающей среды.

Выводы

Для уменьшения неравенства в детском сне могут потребоваться программы, ориентированные не только на детей и их родителей, но и на сообщества, в которых они проживают.

Ключевые слова

США

Сон

Перед сном

Дети

Окрестности

ECLS-K

Переписные листы

Многоуровневые модели

Национальные статьи

Рекомендуемые статьи

2020 Просмотреть статьи

2020 Смотреть статьи Национальные рекомендации

.Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Протокол исследования многоуровневой хирургии апноэ сна (SAMS): многоцентровое рандомизированное клиническое исследование хирургии верхних дыхательных путей у пациентов с обструктивным апноэ во сне, у которых не удалось сохранить постоянное положительное давление в дыхательных путях | СОН

Аннотация

Цели исследования

Обструктивное апноэ во сне (СОАС) — серьезная и дорогостоящая проблема общественного здравоохранения.Основное лечение — постоянное положительное давление в дыхательных путях — эффективно при использовании, но плохо переносится почти у 50% пациентов. Реконструктивная хирургия верхних дыхательных путей доступна в случае неудачного лечения, но данные рандомизированных исследований, подтверждающие ее использование, ограничены. В этом протоколе подробно описывается рандомизированное контролируемое исследование, предназначенное для оценки клинической эффективности, безопасности и экономической эффективности многоуровневой хирургической процедуры на верхних дыхательных путях при ОАС.

Методы

Проспективное открытое, рандомизированное, контролируемое, многоцентровое клиническое исследование в параллельных группах с участием взрослых с умеренным или тяжелым ОАС, которые не смогли или отказались от медикаментозного лечения.Шесть клинических центров в Австралии случайным образом распределили участников в соотношении 1: 1 для прохождения хирургической процедуры на верхних дыхательных путях, состоящей из модифицированной увулопалатофарингопластики и минимально инвазивного уменьшения объема языка, или для продолжения постоянного медицинского лечения и наблюдения за ними в течение 6 месяцев.

Результаты

Первичные исходы: разница между группами по исходно скорректированной тяжести ОАС через 6 месяцев (индекс апноэ-гипопноэ) и субъективной сонливости (шкала сонливости Эпворта).Вторичные исходы: другие симптомы СОАС (например, храп и объективная сонливость), другие параметры полисомнографии (например, индекс возбуждения и 4% -ный индекс десатурации кислородом), качество жизни, 24-часовое амбулаторное артериальное давление, нежелательные явления и приверженность продолжающемуся лечению (медицинское группа).

Выводы

Исследование многоуровневой хирургии апноэ сна (SAMS) имеет важное значение для общественного здравоохранения во всем мире для проверки эффективности и безопасности многоуровневой хирургической процедуры для пациентов с ОАС, которые не прошли курс лечения.

Заявление о значимости

Пациенты с обструктивным апноэ во сне (СОАС) часто не принимают или не соблюдают лечебные процедуры, такие как СИПАП, или получают субтерапевтический ответ на лечение других, например оральные устройства. Хирургия верхних дыхательных путей является альтернативным лечением для таких пациентов, но существует мало данных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих ее использование. Это испытание призвано восполнить этот пробел в доказательствах. Рандомизированное контролируемое исследование многоуровневой хирургии апноэ сна (SAMS) будет проверять эффективность, безопасность и рентабельность этого лечения для людей с ОАС, которые не прошли курс лечения и в противном случае остались бы без эффективного лечения.

Введение

Обструктивное апноэ во сне (СОАС) — распространенное и серьезное заболевание, требующее больших затрат для общественного здравоохранения [1].

ОАС можно эффективно лечить медикаментозно, но серьезной проблемой является плохое соблюдение режима терапии [2]. Хотя постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) [3] и использование шины для выдвижения нижней челюсти (MAS) [4] доказали свою эффективность, многие пациенты считают, что лечение трудно переносится. Обзор 2009 года показал, что лишь 17% людей с СОАС могут придерживаться лечения CPAP через 5 лет [3].Как следствие, многие люди с ОАС не получают лечения или получают недостаточное лечение.

Реконструктивная хирургия верхних дыхательных путей по поводу ОАС, как сообщается, является полезной в хорошо контролируемых обсервационных исследованиях [5–9]. Однако данные многоцентрового рандомизированного клинического исследования ограничены и крайне необходимы для информирования клинической практики, особенно для многоуровневой хирургии [10–12]. Эта нехватка данных рандомизированных исследований побудила некоторых выступить за «сокращение инвестиций» в операции по ОАС [13–15].

Самым распространенным хирургическим методом лечения ОАС является увулопалатофарингопластика (УППГ), цель которой — открыть и стабилизировать ротоглоточные и небно-глоточные входы [16].В настоящее время существует ряд вариаций UPPP с переходом к новым реконструктивным подходам. Эти уточнения продемонстрировали улучшение результатов и снижение заболеваемости по сравнению с традиционным UPPP в небольших испытаниях и обсервационных исследованиях [10, 17–20].

Задний язык является еще одним важным местом коллапса верхних дыхательных путей, и сужение на этом уровне коррелирует с индексом апноэ-гипопноэ (AHI) в положении сна лежа на спине [21]. Хирургическое вмешательство по устранению закупорки языка, по-видимому, улучшает хирургические результаты при лечении СОАС [12, 16, 22, 23], хотя традиционные методы резекции языка связаны с серьезными осложнениями [24].Изолированные минимально инвазивные методы с использованием радиочастоты для уменьшения основания языка улучшают ИАГ и клинические исходы, особенно при ОАС легкой и средней степени тяжести, но степень их эффекта мала или умерена [12, 25–27]. Наблюдательное исследование, объединяющее модифицированный UPPP и минимально инвазивное сокращение языка, проведенное нашей группой перед текущим испытанием, показало обнадеживающие результаты в отношении эффективности и безопасности [17].

Хирургическая техника, оцениваемая в этом исследовании, была разработана для минимизации заболеваемости при одновременном воздействии на два основных участка обструкции СОАС: мягкое небо и задний язык.

Цели и гипотезы

Целью этого рандомизированного исследования является оценка клинической эффективности, безопасности и рентабельности многоуровневой хирургической процедуры на верхних дыхательных путях при ОАС. Мы достигнем этой цели, проверив три гипотезы:

1. При умеренном или тяжелом симптоматическом ОАС с неудачным лечением CPAP хирургическое вмешательство будет превосходить текущее медикаментозное лечение в улучшении первичных исходов тяжести ОАС, измеряемых по изменению ИАГ (нижний предел 95% доверительный интервал (ДИ) для средней разницы ≥ 20 событий / час) и субъективная дневная сонливость, измеренная по изменению шкалы сонливости Эпворта (ESS; нижний предел 95% ДИ для средней разницы ≥ 3) через 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем.

2. Частота серьезных послеоперационных нежелательных явлений после операции не будет отличаться (верхний предел 95% ДИ для средней разницы ≤ 10%) от продолжающегося медицинского лечения через 6 месяцев.

3. Хирургия будет рентабельна по сравнению с текущим медицинским менеджментом: соотношение дополнительных затрат на операцию по сравнению с текущим медицинским менеджментом будет <50 000 австралийских долларов за каждый год жизни с поправкой на качество.

Кроме того, мы стремимся проанализировать магнитно-резонансную томографию (МРТ) в хирургической группе, чтобы определить анатомические эффекты операции и проверить взаимосвязь между исходными анатомическими данными и ответом на лечение.В случае успеха эта взаимосвязь может помочь получить модель клинического прогноза, которая может помочь в предоперационной оценке и отборе пациентов для этих хирургических процедур в будущем.

Методы

Дизайн исследования

Протокол испытания был разработан в соответствии с декларацией и контрольным списком Стандартных пунктов протокола: Рекомендации по следственным испытаниям (SPIRIT) [28] (дополнительная таблица S3). Это проспективное открытое рандомизированное контролируемое многоцентровое клиническое исследование в параллельных группах.Участники из шести участвующих австралийских исследовательских центров (пять академических центров, предоставляющих услуги государственным и частным пациентам и одна частная больница), расположенных в Южной Австралии, Новом Южном Уэльсе и Западной Австралии. Этические одобрения были получены от комитетов по этике исследований на людях (EC00188, EC00271, EC00443 и EC000266) и одобрения руководства от местных отделений управления исследованиями, связанных с каждой больницей. Исследование проводится в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и Руководством по надлежащей клинической практике Администрации терапевтических товаров.Информированное согласие получено от всех участников исследования врачами, занимающимися вопросами сна, до рандомизации в группу лечения. Согласие на операцию получают отоларингологи. Участники могут отозвать согласие в любое время.

Оценка размера выборки и статистическая мощность

Все расчеты предполагают частоту двусторонних ошибок I типа α = 0,05. Мы оценили потребность в общей выборке из 102 участников (по 51 на группу). Из основных переменных результата (AHI и ESS) ESS требовал большего размера выборки и, следовательно, был основой для нашей оценки размера выборки.Мы установили априорную границу превосходства 3 по изменению ESS между группами через 6 месяцев [29]. Обзор пациентов из нашего предварительного исследования с предоперационным ESS> 8 и AHI> 20 ( n = 17), соответствующих критериям отбора в исследование, показал, что среднее изменение ESS после операции составило 7,5 со стандартным отклонением 5,0 [17]. Исходя из этих данных и предполагая аналогичное стандартное отклонение в группе постоянного медицинского управления, мы подсчитали, что в каждой группе в настоящем исследовании требовалось 44 участника для нижнего предела 95% ДИ = 3 для разницы в изменении ESS между группы с мощностью 80%, предполагая нормальное распределение и используя тест Стьюдента t .В том маловероятном случае, если изменение не было нормально распределенным, асимптотическая относительная эффективность [30] теста Манна-Уитни U по сравнению с t -тестом Стьюдента будет> 0,864 для любого распределения оценок изменений согласно альтернативе. , что требует 44 / 0,864 = 51 участника на группу. Таким образом, мы запланировали общую выборку, N = 102.

В нашем предварительном исследовании пациенты с предоперационным ESS> 8 и AHI> 20 ( n = 17) имели среднее изменение AHI до операции. 33 событий в час со стандартным отклонением 27 [17].Исходя из этих данных и предполагая аналогичное стандартное отклонение в группе постоянного медицинского ведения, выборка из 102 участников (51 на группу) обеспечивает 96% -ную мощность для обнаружения средней разницы 20 в изменении AHI между группами. Хотя AHI обычно не распространяется нормально, изменения в AHI обычно распространяются нормально [12].

Участники

Набор на работу производился по рекламе и непосредственно из служб медицины сна и отоларингологии (август 2014 г. — октябрь 2017 г.).Участники, которые соответствовали критериям отбора (дополнительная таблица S1) и согласились на участие в исследовании, были зарегистрированы персоналом исследования на месте и случайным образом распределены для проведения хирургического вмешательства или постоянного медицинского лечения. За участниками наблюдают в течение 6 месяцев с момента исходной оценки (группа продолжающегося лечения) или после операции. Они рассматриваются терапевтом через 1, 3 и 6 месяцев, когда собираются результаты. Участники хирургической группы осматриваются отоларингологом по мере необходимости после операции и через 1, 3 и 6 месяцев (рисунок 1 и дополнительная таблица S2).

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Рандомизация

Подходящих участников были рандомизированы 1: 1 для проведения хирургического вмешательства или постоянного лечения. Чтобы облегчить целостность исследования и обеспечить разделение распределения от исследовательского персонала, независимая центральная служба рандомизировала участников с использованием компьютеризированного случайного распределения, предоставляемого по запросу по электронной почте в режиме реального времени от исследователей и сотрудников на месте во время группового распределения.Программа минимизации (MinimPy) [31] использовалась для обеспечения баланса между переменными, которые могут повлиять на результаты: место исследования, пол, возраст (<50 и ≥50 лет), AHI (<50 и ≥50 событий / час), и ИМТ (<28 и ≥28 кг / м ² ).

Вмешательства

Хирургическое лечение OSA

Хирургическая процедура представляла собой модифицированный UPPP плюс минимально инвазивное уменьшение языка [17], стандартизованное на каждом участке с использованием исследовательского руководства по хирургическим процедурам.Модифицированный UPPP представлял собой реконструктивную процедуру открытия латерального небно-глоточного порта [17], которая включала двустороннюю тонзиллэктомию при наличии небных миндалин. Он был направлен на сохранение слизистой оболочки и включал резекцию только миндалин, жировой подушки латерального небного пространства [17, 32] и части язычка. Минимально инвазивное сокращение языка выполнялось с помощью палочки Coblation ReFlex XP (Smith & Nephew, Лондон, Великобритания) при настройке мощности 6 в течение 15 с на канал с охлажденным физиологическим раствором. Стандартный протокол включал 7–9 языковых каналов: 4 боковых (2 левых, 2 правых) и 3-5 срединных / пара-срединных.Повреждения выполнялись с интервалом в 1 см с задним пределом в 1 см перед кольцевыми сосочками и передним пределом в 2,5 см от кончика языка. Более подробное описание хирургических процедур доступно в Хирургическом руководстве по процедурам (см. Дополнительные материалы), которое также включает подробности анестезии и периоперационного ухода.

Лечение ОАС

Участники, которым было назначено постоянное лечение по поводу ОАС, получали советы по снижению веса, избеганию сна в положении лежа на спине во время сна, где это уместно, и другим методам лечения, таким как назальные стероиды [33].Участникам была предоставлена ​​возможность рассмотреть или пересмотреть нехирургические методы лечения ОАС (т. Е. Повторное использование CPAP и MAS) во время исследования, но не хирургическую реконструкцию верхних дыхательных путей.

Первичные критерии оценки

Два основных результата для сравнения клинической эффективности хирургического вмешательства и продолжающегося медицинского лечения после 6 месяцев наблюдения определяются как разница между группами по исходно скорректированной 6-месячной тяжести ОАС (AHI) и субъективной сонливости (ESS).У участников, которым назначено хирургическое вмешательство, вторая оценка проводится через 6 месяцев после проведения операции, чтобы учесть ожидаемую и неизбежную задержку после рандомизации при планировании операции. В группе постоянного медицинского ведения контрольное диагностическое исследование через 6 месяцев проводилось без CPAP или MAS. Все исследования сна оценивались в соответствии с альтернативными критериями AASM 2007 [34].

Вторичные критерии оценки результатов

Следующие ниже показатели сна определяются на исходном уровне и снова через 6 месяцев.Для переменных, отмеченных ниже звездочкой (*), были проведены дополнительные измерения через 3 месяца.

• Тест множественной задержки сна (MSLT), объективный лабораторный показатель дневной сонливости [35, 36]

• Полисомнография включает:

  1. стадии сна (NREM 1, 2 и 3 и REM)

  2. Индекс возбуждения

  3. 3% и 4% индексы десатурации кислородом

  4. Самая низкая насыщенность кислородом

  5. % времени сна, проведенного с насыщением кислорода <90%

  В положении лежа на спине и вне тела: процент времени сна, ИАГ и минимальное насыщение кислородом

• ESS (первичный результат через 6 месяцев и вторичный результат через 3 месяца) * [37]

• Анкета шкалы тяжести храпа [38] заполняется партнером по постели, когда это возможно *

• Опросник функциональных результатов сна, всеобъемлющий показатель влияния сна d порядок повседневного функционирования и качества жизни [39]

• Фиброоптическая назендоскопия (% и характер коллапса в области небной глотки и основания языка), измеренные на исходном уровне (все участники) и через 6 месяцев (только хирургическая группа)

• Соблюдение режима лечения к другим методам лечения ОАС (т.e., соблюдение режима CPAP посредством загрузки или самоотчета об использовании CPAP, а также использование MAS через самоотчет) *

Другие показатели включают общее качество жизни и качество жизни, характерное для отоларингологии, и сердечно-сосудистые исходы:

• EuroQoL 5-размерное измерение 5 -уровневый опросник (EQ-5D-5L), инструмент для оценки качества жизни, связанного со здоровьем участников * [40]

• Опросник для инвентаризации льгот Глазго, инструмент изменения качества жизни (переход), измеряемый только через 6 месяцев [41, 42]

• Анкета по стоимости производительности Института оценки медицинских технологий, мера косвенных затрат на медицинское вмешательство с социальной точки зрения; измерено на исходном уровне, через 1 месяц и 6 месяцев [43]

• Утреннее давление в офисе, среднее из 3 измерений *

• 24-часовое амбулаторное кровяное давление, проанализированное как среднее, систолическое, диастолическое и ночное по сравнению с днем

• Антропометрия: возраст, рост, вес, окружность шеи, окружность талии, окружность бедер

МРТ верхних дыхательных путей

Участники, рандомизированные для хирургического вмешательства, прошли МРТ верхних дыхательных путей на исходном уровне и снова через 6 месяцев с использованием протокола МРТ, описанного ранее [44], к которому была добавлена ​​последовательность изображений Диксона для оптимизации визуализации жира на языке [45].Протокол сканирования был стандартизирован для всех сайтов.

Ослепление

При разработке исследования было решено не проводить фиктивную хирургическую процедуру в качестве контроля по следующим причинам: (1) Имитация не обеспечила бы желаемый контроль плацебо, потому что участники хирургической руки почувствовали бы послеоперационную боль и увидели хирургические изменения. в их ротовой полости и ротоглотке, тогда как в контрольной руке — нет; и (2) имелись этические соображения и опасения по поводу безопасности при проведении общей анестезии для участников, чтобы пройти имитационную процедуру.Таким образом, участники не были ослеплены в отношении вмешательства. Показатели исследования сна, включающие один из двух основных результатов (изменение AHI), с наименьшей вероятностью будут зависеть от предвзятости участников. Чтобы еще больше ограничить потенциальную систематическую ошибку, все тесты полисомнографии (PSG) и MSLT анализируются техническими специалистами, не имеющими отношения к назначению лечения. Чтобы записаться на хирургическое вмешательство и записаться на прием на МРТ, координаторы исследования должны были знать, какое лечение будет назначено участникам. Участники (и партнеры по постели) заполнили анкеты без указаний исследователей, координаторов испытаний или помощников исследователей.

Сообщение о нежелательном явлении

Неблагоприятные события сообщаются для всех участников исследования, независимо от их группового распределения или того, считаются ли они серьезными. Механизмы сообщения о серьезных нежелательных явлениях основаны на руководящих принципах, принятых Международной конференцией по гармонизации надлежащей клинической практики (ICH GCP) [46]. В этом исследовании побочные эффекты будут считаться серьезными, если они привели к смерти пациента; опасное для жизни заболевание или травма; необратимое нарушение строения или функции тела; стационарная госпитализация (> 24 часов) или продление существующей госпитализации; и медицинское или хирургическое вмешательство для предотвращения необратимого нарушения структуры или функций тела.В документации исследования незначительное послеоперационное кровотечение признается относительно частым событием. В Австралии стало обычной практикой для любого пациента, который обратился в отделение неотложной помощи больницы с историей кровотечения после процедуры тонзиллэктомии, был принят для наблюдения (несколько часов / в течение ночи), независимо от того, насколько незначительно кровотечение. Такая госпитализация отражает политику больницы и не соответствует серьезному характеру уведомления о СНЯ, и поэтому априори было решено, что госпитализация послеоперационного кровотечения, требующая хирургического вмешательства, будет считаться СНЯ.См. «Хирургическое руководство по процедурам» в дополнительных материалах для описания нормальных ожидаемых послеоперационных событий, тех, которые считаются нежелательными, и использованной классификации кровотечений [47].

Комитет по контролю за данными и безопасностью

За исследованием наблюдает комитет по мониторингу данных и безопасности, состоящий из трех независимых экспертов: по одному в области медицины сна, методологии испытаний и хирургии верхних дыхательных путей. Члены не имеют прямого участия в проведении исследования и не имеют финансовых или профессиональных интересов, которые могли бы поставить под угрозу беспристрастное принятие решений.Основная цель комитета — следить за безопасностью вмешательства, а также за достоверностью и целостностью данных для исследования. Комитет также оценивает темп набора и дает рекомендации руководящему комитету относительно продолжения, изменения или прекращения исследования. Был сформирован комитет, и протокол исследования рассмотрен до начала набора участников для исследования. Комитет собирается каждые 6–12 месяцев для оценки проведения испытания, набора, безопасности участников, целостности данных и научной обоснованности исследования.

Анализ данных

Подробный план статистического анализа первичных и вторичных исходов был подготовлен и утвержден статистиком исследования и главным исследователем, координирующим исследование, от имени руководящего комитета. См. План статистического анализа в дополнительных материалах.

Первичные исходы

Предполагая, что участники исследования в среднем будут иметь тяжелое ОАС, мы сочли, что среднее снижение ИАГ на ≥20 событий за час сна будет клинически значимым и необходимым для оправдания стоимости и потенциальной болезненности хирургического вмешательства.За счет включения затрат и потенциальной заболеваемости это «достаточно важное различие» [48] больше, чем одно только минимальное клинически важное различие, которое определяется как «наименьшее различие в баллах в интересующей области, которую пациенты считают полезной и которая требует , при отсутствии тревожных побочных эффектов и чрезмерной стоимости, изменение лечения пациента »[49]. Мы установили априорный запас превосходства 3 в изменении ESS после вмешательства между группами [29].Это немного большая минимальная разница, чем мы использовали ранее [29, 50] и другие рекомендации [51] при определении размера выборки в наших рандомизированных исследованиях других методов лечения ОАС, поскольку мы считаем, что клиницисты сочтут это изменение достаточным, чтобы оправдать стоимость и потенциальная болезненность операции у пациента с СОАС (т. е. достаточно существенная разница).

Для двух первичных переменных результата, AHI и ESS, эффект лечения будет анализироваться на основе 6-месячного наблюдения между распределенными группами с использованием линейных моделей смешанных эффектов с поправкой на исходные значения соответствующего результата.В качестве анализа чувствительности мы будем использовать множественное вменение с использованием связанных уравнений для результатов с отсутствующими данными через 6 месяцев и повторить анализ, описанный выше. Все анализы будут проводиться в первую очередь на основе намерения начать лечение, а отчет об испытании будет вестись в соответствии с руководящими принципами CONSORT [52].

Вторичные исходы

Мы планируем несколько вторичных анализов, включая тестирование вторичных критериев оценки, перечисленных выше. В этом анализе будут изучены 6-месячные различия между группами по симптомам СОАС и тяжести симптомов, качеству жизни и демографическим характеристикам.Эти данные будут проанализированы, как описано выше, для анализа первичных результатов. Кроме того, участники будут классифицированы в соответствии с долей, у которых показатель AHI <10 событий на час сна (т.е. нормальный / очень легкий). Для сравнения с литературными данными будет сообщаться частота ответа согласно другим определениям (например, AHI <15 и AHI> 10 со снижением AHI> 50%). Данные категориальных исходов будут оцениваться с использованием критерия хи-квадрат или точных критериев Фишера. Если между группами существует значительный дисбаланс в показателях отсева, кроссовера или исходных переменных, то мы также проведем вторичный анализ по протоколу с поправкой на возможные мешающие переменные.

МРТ анализ

Анализ всех МРТ будет централизованным и выполняться в соответствии с опубликованными методами сегментации [53]. Предоперационные и послеоперационные анатомические изображения будут совмещены, и будет выполнен объемный анализ дыхательного пространства, языка и мягкого неба, который будет использоваться для определения анатомических эффектов операции и их связи с ответом на лечение [45, 54]. На изображениях Dixon будет идентифицирован жир на языке и рассчитано содержание жира на языке.Ориентиры черепно-лицевого скелета будут идентифицированы с помощью трехмерной цефалометрии, чтобы создать «коробку». Отношение объема мягких тканей к объему бокса будет использоваться как оценка «анатомического баланса». Исходные измерения МРТ будут анализироваться в соответствии с ответом на лечение в попытке получить модель клинического прогноза, которая может помочь предоперационной оценке и отбору пациентов для этих хирургических процедур в будущем.

Экономический анализ здравоохранения

Экономический анализ будет проводиться с точки зрения службы здравоохранения с временным горизонтом 6 месяцев.Первичной мерой результата этого анализа будут дополнительные затраты на единицу улучшения функциональных результатов сна с использованием FOSQ [39]. Мы также рассчитаем дополнительные затраты на год жизни с поправкой на качество, измеренные с помощью EQ-5D-5L [55]. Дополнительные сведения см. В дополнительных материалах.

Дополнительные подисследования

После представления основных результатов исследования будет проведен ряд запланированных анализов. Они кратко описаны в дополнительных материалах.

Пробный статус

Это исследование в настоящее время продолжается и находится на стадии наблюдения за участниками. Набор был завершен, и 102 участника были рандомизированы для участия в исследовании: 51 был назначен для прохождения хирургического лечения, а 51 — для группы постоянного медицинского ведения. Анализ данных будет проводиться в соответствии с планом статистического анализа после последнего посещения пациента и блокировки данных.

Обсуждение

Есть много проблем при проведении валидного рандомизированного исследования хирургического лечения [12, 56–58].В настоящем исследовании мы обнаружили, что проверка этических норм и корпоративного управления, а также сроки рассмотрения одобрений в государственных больницах, частных больницах и независимых клиниках часто были длительными. Обнадеживает то, что наше обоснование применения уравновешивания для хирургического вмешательства в этой группе пациентов было принято, и мы нашли поддержку со стороны нашего ведущего этического комитета в отношении необходимости высококачественного РКИ в этой области.

Нет никаких сомнений в том, что вербовка была нашим главным препятствием на пути к завершению испытания. Несмотря на то, что неэффективность CPAP является обычным явлением, поиск пациентов для такого исследования может быть затруднен, поскольку пациенты редко возвращаются в клиники сна.Пациенты, обращающиеся к хирургу, делают это в надежде, что они будут рассматриваться для операции, и многие отказывались на этом основании от рандомизации или даже первоначальной оценки. Нам потребовалось более 3 лет для набора целевых 102 участников, что вдвое больше, чем предполагалось. Один из подходов к решению этой задачи — реклама в сообществе. Однако наша реклама хирургической процедуры для населения, которому трудно принять основную медикаментозную терапию (CPAP), вызвала огромный отклик со стороны пациентов, недовольных CPAP, но все еще использующих его.Определение неудач CPAP в этой большой группе было сложной задачей, поскольку правила определения клинически полезного использования CPAP остаются неясными. Например, 2 ночи по 10 часов в неделю по сравнению с 5 ночами по 4 часа в неделю каждая обеспечивает 20 часов использования в неделю, но неясно, что является адекватным лечением или неудачей. Мы выбрали определение неэффективности CPAP как использование <7 ночей в прошлом месяце (в среднем) или среднее использование в ночное время <2 часов за ночь, что составляет примерно 25% от идеального использования CPAP.

Еще одна проблема заключалась в координации пробных отоларингологов для выполнения стандартизированной хирургической процедуры. Это было достигнуто с помощью подробного руководства (см. Дополнительные материалы), видео, телеконференции и поощрения к участию в курсе вскрытия трупа верхних дыхательных путей, проводимом главными исследователями отоларинголога. Хотя курс прошли более 80% хирургов-испытателей, были препятствия, препятствующие 100% -ному набору хирургов. Некоторые хирурги первоначально выразили обеспокоенность по поводу жесткости хирургического протокола, предпочитая многоуровневую хирургическую процедуру, специально разработанную для отдельных пациентов.Прежде чем был наконец достигнут консенсус по хирургическому протоколу, потребовалось несколько сложных телеконференций. Мы стремились сделать практику исследований максимально похожей на клиническую помощь; однако стандартная клиническая помощь варьируется в зависимости от больницы и клиники. Схемы лечения также требовали стандартизации, поскольку обычные протоколы варьировались в зависимости от предпочтений отдельных отоларингологов.

Еще одна важная проблема для нас заключалась в том, что определение SAE, данное ICH GCP, нелегко перевести в хирургическое испытание.Пациенты по-разному реагируют на операцию, обезболивание и послеоперационные функции. Например, возвращение в больницу с низким уровнем риска для оптимизации обезболивания не будет рассматриваться большинством хирургов как серьезная проблема, но может рассматриваться некоторыми наблюдателями как СНЯ. В ходе длительных дебатов между исследователями был достигнут консенсус в отношении того, что при рассмотрении послеоперационных исходов в Австралии повторная госпитализация в отделение более 24 часов должна быть относительно редкостью. Считалось важным быть открытым и прозрачным при сообщении обо всех нежелательных явлениях и предпочтительнее использовать консервативные методы при сообщении о серьезных нежелательных явлениях при хирургическом вмешательстве.Таким образом, мы согласились с тем, что госпитализация в послеоперационное отделение на срок> 24 часов будет классифицироваться как СНЯ.

Есть клинические опасения, что положительные результаты хирургического исследования могут зависеть от хирурга. В текущем исследовании хирургические методы и оборудование доступны большинству (если не всем) отоларингологам во всем мире. Таким образом, при благоприятных исходах такие методы могут широко применяться. В этом испытании была протестирована стандартизированная хирургическая методология на нескольких объектах, включая как академические (с участием стажеров под наблюдением), так и практики на уровне сообществ, что повышает обобщаемость результатов.

Мы также осознаем необходимость выяснения долгосрочных результатов хирургического вмешательства, включая как положительные, так и отрицательные эффекты. С этой целью мы планируем постоянное обсервационное исследование участников, перенесших операцию (включая участников, которые были рандомизированы для постоянного медицинского лечения СОАС, а затем получили операцию после завершения РКИ).

Хирургия имеет очень важное потенциальное преимущество перед другими методами лечения ОАС, поскольку после операции соблюдение режима пациентом не влияет на эффективность лечения.Как и в случае с MAS [59], может оказаться, что хирургия имеет меньшую эффективность, чем CPAP в контроле OSA в один момент времени, но может иметь эффективность, сравнимую с CPAP, с течением времени, когда низкая приверженность CPAP влияет на результат [8]. Результат операции будет улучшен за счет разработки модели клинического прогнозирования для выявления тех пациентов, у которых с наибольшей вероятностью удастся хирургическое вмешательство в будущем. Данные этого испытания облегчат такую ​​модель прогнозирования, которая потребует независимой проверки в будущих исследованиях.

Целью данного исследования не является проверка эффективности хирургического вмешательства по сравнению с CPAP, поскольку хирургическое вмешательство имеет меньшую определенную эффективность и сопряжено с дополнительным риском заболеваемости.Вместо этого мы стремимся проверить, следует ли использовать хирургическое вмешательство для лечения ОАС у пациентов, у которых неэффективна терапия CPAP. Наша гипотеза заключается в том, что это рандомизированное исследование продемонстрирует эффективность, безопасность и рентабельность этой относительно простой хирургической процедуры, тем самым уменьшив бремя ОАС среди многих людей с ОАС, которые не прошли лечение CPAP и в противном случае остались бы без лечения или недостаточно леченными.

Финансирование

Исследование получило проектное финансирование от Австралийского национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (грант проекта 1059510, ЦРУ Antic и McEvoy), исследовательский грант Фонда репатриантов Прабхи Сешардри (CIA Antic) и грант от университета Флиндерса (CIA Antic). ).Усилия доктора Уивера были поддержаны Национальным институтом здравоохранения США (R01 HL084139, PI Weaver) и системой здравоохранения Пьюджет-Саунд по делам ветеранов, Сиэтл, Вашингтон; содержание не отражает точку зрения Министерства по делам ветеранов США или правительства США. Проф. МакЭвой был поддержан стипендиатом Австралийского национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям.

Заявление о конфликте интересов . Профессор Карни является членом правления некоммерческой организации Asia Pacific Otolaryngology Surgical Training, которая получает финансовую поддержку от Olympus, Medtronic и Smith & Nephew.Он является консультантом Olympus и получил гонорары от Smith & Nephew. Проф. МакЭвой сообщает о получении исследовательских грантов от Philips Respironics и Fisher & Paykel; гранты на исследовательское оборудование от Philips Respironics, ResMed и Airliquide; и гонорары докладчиков от ResMed. Профессор Чистулли назначен на академическую кафедру в Сиднейском университете, которая была создана за счет средств ResMed (производитель CPAP). Он получил исследовательскую поддержку от ResMed, SomnoMed и Zephyr Sleep Technologies.Он является консультантом / советником компаний Zephyr Sleep Technologies и Narval. У него есть материальный интерес к SomnoMed, связанный с предыдущей работой в R&D (2004). Доктор Чай-Кутцер получил в дар оборудование / продукцию для исследований от компаний ResMed, Philips Respironics, SomnoMed и Biotech Pharmaceuticals. Проф. Маккей сообщает о финансировании исследований от Nyxoah S.A. Возможные профессиональные конфликты интересов: проф. Карни, Маккей и Уивер проводят операцию по OSA, а проф. Макэвой, д-р Чай-Кутцер и проф.Cistulli практикующие врачи сна и прописывают медицинские устройства (CPAP, MAS).

Благодарности

Авторы хотели бы выразить признательность следующему: Доктору Сэмюэлю Робинсону (умершему) за его новаторскую работу в области, ведущей к этому клиническому испытанию. Участвующие врачи сна и отоларингологи; без их поддержки это исследование было бы невозможным. Координаторы испытаний: г-жа Сью Эллен Холмс, г-жа Келси Джонсон, г-жа Элисон Тир, г-жа Наташа Умригар, г-жаЭйми Лоут, г-жа Мелани Мадронио, г-жа Нина Саркисян и г-жа Шивон Клэр Ри. Комитет по мониторингу данных и безопасности: проф. Мэтью Нотон (председатель), A / Prof. Натаниэль Маршалл и профессор Уильям Коман. Проф. Джули Рэдклифф за советы по экономическому анализу здравоохранения. Доктору Стивену Куинну за помощь в вычислении размера выборки и запланированном анализе. Профессор Ник Антич посмертно признан автором. Профессор Антич был инициатором и главным исследователем этого судебного разбирательства до своей преждевременной смерти в ноябре 2016 года.Авторы и все участники исследования, знавшие профессора Антика, хотят отдать должное его вдохновению, стремлению и духу сотрудничества, без которых исследование было бы невозможным.

Список литературы

1.

Young

T

, et al.

Эпидемиология обструктивного апноэ во сне: перспективы здоровья населения

.

Am J Respir Crit Care Med.

2002

;

165

(

9

):

1217

—

1239

.2.

Weaver

TE

и др.

Соблюдение режима продолжительной терапии положительным давлением в дыхательных путях: проблема эффективного лечения

.

Proc Am Thorac Soc.

2008

;

5

(

2

):

173

—

178

. 3.

Weaver

TE

и др.

Лечение обструктивного апноэ во сне с помощью постоянного положительного давления в дыхательных путях

.

Oral Maxillofac Surg Clin North Am.

2009

;

21

(

4

):

403

—

412

.4.

Bamagoos

AA

, et al.

Шины для выдвижения нижней челюсти

.

Sleep Med Clin.

2016

;

11

(

3

):

343

—

352

. 5.

Ли

HM

и др.

Увулопалатофарингопластика снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений, вызванных обструктивным апноэ во сне: результаты обследования национальной страховой службы 2007-2014 гг.

.

Sleep Med.

2018

;

45

:

11

—

16

.6.

Weaver

EM

и др. ;

Исследователи исследования сна

.

Изучение последствий для жизни и исследование эффективности небно-глоточной пластики (SLEEP): субъективные результаты изолированной увулопалатофарингопластики

.

Otolaryngol Head Neck Surg.

2011

;

144

(

4

):

623

—

631

,7.

Weaver

EM

и др.

Выживаемость ветеранов с апноэ во сне: постоянное положительное давление в дыхательных путях по сравнению с хирургическим вмешательством

.

Otolaryngol Head Neck Surg.

2004

;

130

(

6

):

659

—

665

.8.

Робинсон

S

и др.

Реконструктивная хирургия верхних дыхательных путей Долгосрочные результаты в отношении качества жизни по сравнению с CPAP при обструктивном апноэ во сне у взрослых

.

Otolaryngol Head Neck Surg.

2009

;

141

(

2

):

257

—

263

.9.

Кинан

SP

и др.

Долгосрочная выживаемость пациентов с обструктивным апноэ во сне, получавших увулопалатофарингопластику или назальный CPAP

.

Сундук.

1994

;

105

(

1

):

155

—

159

.10.

Sommer

UJ

, et al.

Тонзиллэктомия с увулопалатофарингопластикой при обструктивном апноэ сна

.

Dtsch Arztebl Int.

2016

;

113

(

1-02

):

1

—

8

.11.

Browaldh

N

, et al.

SKUP3 рандомизированное контролируемое исследование: результаты полисомнографии после увулопалатофарингопластики у отобранных пациентов с обструктивным апноэ сна

.

Грудь.

2013

;

68

(

9

):

846

—

853

.12.

Вудсон

BT

и др.

Рандомизированное испытание радиочастоты с контролируемой температурой, постоянного положительного давления в дыхательных путях и плацебо при синдроме обструктивного апноэ во сне

.

Otolaryngol Head Neck Surg.

2003

;

128

(

6

):

848

—

861

. 13.

Эльшауг

AG

и др.

Анализ континуума доказательной практики: противопоказана ли операция по поводу обструктивного апноэ во сне?

J Eval Clin Pract.

2007

;

13

(

1

):

3

—

9

. 14.

Эльшауг

AG

и др.

Более 150 потенциально малоценных медицинских практик: австралийское исследование

.

Med J Aust.

2012

;

197

(

10

):

556

—

560

. 15.

Франклин

KA

и др.

Эффекты и побочные эффекты хирургических вмешательств по поводу храпа и обструктивного апноэ во сне — систематический обзор

.

Сон.

2009

;

32

(

1

):

27

—

36

. 16.

Schellenberg

JB

, et al.

Физические признаки и риск обструктивного апноэ во сне.Значение структур ротоглотки

.

Am J Respir Crit Care Med.

2000

;

162

(

2 балла 1

):

740

—

748

,17.

MacKay

SG

, et al.

Модифицированная увулопалатофарингопластика и кобляция языка при обструктивном апноэ во сне: многоцентровое австралийское исследование

.

J Clin Sleep Med.

2013

;

9

(

2

):

117

—

124

.18.

Caples

SM

, et al.

Хирургические модификации верхних дыхательных путей при обструктивном апноэ во сне у взрослых: систематический обзор и метаанализ

.

Сон.

2010

;

33

(

10

):

1396

—

1407

,19.

Cahali

MB

и др.

Боковая фарингопластика в сравнении с увулопалатофарингопластикой: сравнение результатов клинических, полисомнографических и компьютерных томографий

.

Сон.

2004

;

27

(

5

):

942

—

950

.20.

Панг

КП

и др.

Расширение фарингопластики сфинктера: новый метод лечения обструктивного апноэ сна

.

Otolaryngol Head Neck Surg.

2007

;

137

(

1

):

110

—

114

,21.

Ким

HY

и др.

Взаимосвязь между сужением глотки и тяжестью нарушения дыхания во время сна

.

Otolaryngol Head Neck Surg.

2008

;

138

(

3

):

289

—

293

. 22.

Фридман

M

и др.

Комбинированная увулопалатофарингопластика и радиочастотное уменьшение основания языка для лечения синдрома обструктивного апноэ сна / гипопноэ

.

Otolaryngol Head Neck Surg.

2003

;

129

(

6

):

611

—

621

. 23.

Шер

АЕ

и др.

Эффективность хирургических модификаций верхних дыхательных путей у взрослых с синдромом обструктивного апноэ сна

.

Сон.

1996

;

19

(

2

):

156

—

177

. 24.

Вудсон

BT

.

Обновленная операция на гортани при апноэ во сне

.

Adv Оториноларингол.

2017

;

80

:

81

—

89

,25.

Lin

HC

и др.

Влияние малоинвазивной хирургии у пациентов с СОАС на качество жизни

.

Энн Отол Ринол Ларингол.

2018

;

127

(

2

):

118

—

123

. 26.

Стих

T

и др.

Многоуровневая хирургия обструктивного апноэ сна. Лингвальная тонзиллэктомия по сравнению с подвешиванием подъязычной кости в сочетании с радиочастотой основания языка

.

Дыхание сна.

2015

;

19

(

4

):

1361

—

1366

.27.

Baba

RY

, et al.

Радиочастотная абляция с контролем температуры в различных местах для лечения синдрома обструктивного апноэ во сне: систематический обзор и метаанализ

.

Дыхание сна.

2015

;

19

(

3

):

891

—

910

,28.

Chan

AW

и др.

Положение SPIRIT 2013: определение стандартных пунктов протокола для клинических испытаний

.

Ann Intern Med.

2013

;

158

(

3

):

200

—

207

,29.

Antic

NA

и др.

Рандомизированное контролируемое исследование медицинской помощи при симптоматическом обструктивном апноэ во сне средней и тяжелой степени тяжести

.

Am J Respir Crit Care Med.

2009

;

179

(

6

):

501

—

508

. 30.

Ходжес

JL

и др.

Эффективность некоторых непараметрических конкурентов t-критерия

.

Ann. Математика. Стат

.

1956

;

27

(

2

):

324

—

335

. 31.

Saghaei

M

и др.

Внедрение настраиваемой программы минимизации с открытым исходным кодом для распределения пациентов в параллельные группы в клинических испытаниях

.

Дж. Биомед. Наука, англ.

.

2011

;

04

(

11

):

734

—

739

. 32.

Вудсон

BT

и др.

Радиочастотная абляция боковой небной полости при храпе

.

World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg.

2017

;

3

(

2

):

106

—

109

. 33.

Эпштейн

LJ

, et al. ;

Целевая группа по обструктивному апноэ во сне у взрослых Американской академии медицины сна

.

Клинические рекомендации по оценке, ведению и долгосрочному лечению обструктивного апноэ сна у взрослых

.

J Clin Sleep Med.

2009

;

5

(

3

):

263

—

276

. 34.

Ибер

C

,

Анколи-Израиль

S

,

Chesson

Jr,

AL

,

Quan

S

. редакторы.

Руководство AASM по оценке сна и связанных с ним событий: правила, терминология и технические характеристики

. В:

Американская академия медицины сна

. 1-е изд.

Вестчестер, Иллинойс

:

Американская академия медицины сна

;

2007

.35.

Littner

MR

, et al. ;

Комитет по стандартам практики Американской академии медицины сна

.

Практические параметры для клинического использования теста множественной задержки сна и теста поддержания бодрствования

.

Сон.

2005

;

28

(

1

):

113

—

121

,36.

Carskadon

MA

и др.

Рекомендации по тесту множественной задержки сна (MSLT): стандартная мера сонливости

.

Сон.

1986

;

9

(

4

):

519

—

524

0,37.

Johns

МВт

.

Новый метод измерения дневной сонливости: шкала сонливости Эпворта

.

Сон.

1991

;

14

(

6

):

540

—

545

0,38.

Lim

PV

и др.

Новый метод оценки и регистрации степени храпа

.

J Laryngol Otol.

1999

;

113

(

4

):

336

—

340

. 39.

Weaver

TE

и др.

Инструмент для измерения результатов функционального статуса при расстройствах чрезмерной сонливости

.

Сон.

1997

;

20

(

10

):

835

—

843

.40.

Herdman

M

и др.

Разработка и предварительное тестирование новой пятиуровневой версии EQ-5D (EQ-5D-5L)

.

Qual Life Res.

2011

;

20

(

10

):

1727

—

1736

.41.

Робинсон

К

и др.

Измерение пользы пациента от оториноларингологической хирургии и терапии

.

Энн Отол Ринол Ларингол.

1996

;

105

(

6

):

415

—

422

.42.

Хендри

Дж

и др.

Инвентаризация пособий в Глазго: систематический обзор использования и ценности оториноларингологического универсального метода измерения результатов, регистрируемого пациентом

.

Клин Отоларингол.

2016

;

41

(

3

):

259

—

275

. 43.

Bouwmans

C

, et al.

Руководство по анкете iMTA Productivity Cost Questionnaire (iPCQ)

.

Роттердам

:

iMTA, Университет Эразма Роттердам

;

2013

.44.

Ли

RW

и др.

Взаимосвязь между размерами поверхности лица и структурами верхних дыхательных путей при обструктивном апноэ сна

.

Сон.

2010

;

33

(

9

):

1249

—

1254

. 45.

Ким

AM

и др.

Жир на языке и его связь с обструктивным апноэ во сне

.

Сон.

2014

;

37

(

10

):

1639

—

1648

. 47.

Сарны

S

и др.

Кровоизлияние после операции на миндалинах: многоцентровое проспективное исследование

.

Ларингоскоп.

2011

;

121

(

12

):

2553

—

2560

, 48.

Barrett

B

и др.

Достаточно важное отличие: расширение рамок клинической значимости

.

Принятие решений в медицине.

2005

;

25

(

3

):

250

—

261

, 49.

Jaeschke

R

, et al.

Измерение состояния здоровья.Установление минимальной клинически значимой разницы

.

Контрольные клинические испытания.

1989

;

10

(

4

):

407

—

415

,50.

Чай-Кутцер

CL

и др.

Первичная медицинская помощь и специализированный центр сна. Лечение обструктивного апноэ во сне, дневной сонливости и качества жизни: рандомизированное исследование

.

JAMA.

2013

;

309

(

10

):

997

—

1004

.52.

Schulz

KF

, et al. ;

КОНСОРТ Группа

.

CONSORT 2010 Заявление: обновленное руководство по составлению отчетов о рандомизированных исследованиях в параллельных группах

.

Open Med.

2010

;

4

(

1

):

e60

—

e68

. 53.

Chan

AS

и др.

Влияние выдвижения нижней челюсти на структуру верхних дыхательных путей при обструктивном апноэ сна

.

Грудь.

2010

;

65

(

8

):

726

—

732

.54.

Humbert

IA

, et al.

Одновременная оценка объема языка и жировой фракции с помощью IDEAL-FSE

.

Дж. Магнитно-резонансная томография.

2008

;

28

(

2

):

504

—

508

, 55.

Ratcliffe

J

и др.

Рандомизированное контролируемое испытание иглоукалывания при стойкой боли в пояснице: анализ экономической эффективности

.

BMJ.

2006

;

333

(

7569

):

626

.56.

MacKay

SG

, et al.

Хирургические подходы к лечению обструктивного апноэ сна

.

Sleep Med Clin.

2016

;

11

(

3

):

331

—

341

. 57.

Пауэлл

NB

и др.

Радиочастотное лечение гипертрофии носовых раковин у субъектов, использующих постоянное положительное давление в дыхательных путях: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое пилотное исследование

.

Ларингоскоп.

2001

;

111

(

10

):

1783

—

1790

. 58.

Уивер

EM

.

Экспертиза хирургии апноэ сна

.

Sleep Med Rev.

2010

;

14

(

5

):

283

—

285

, 59.

Филипс

CL

и др.

Результаты для здоровья продолжительного положительного давления в дыхательных путях по сравнению с лечением обструктивным апноэ во сне с помощью оральных приспособлений: рандомизированное контролируемое исследование

.

Am J Respir Crit Care Med.

2013

;

187

(

8

):

879

—

887

0,60.

Фэрбенкс

DNF

и др.

Храп и синдром обструктивного апноэ сна

. 3-е изд.

Филадельфия, Пенсильвания:

Липпинкотт Уильямс и Уильямс

;

2003

.61.

Hsu

PP

, et al.

Клинические предикторы у пациентов с обструктивным апноэ во сне с компьютерным количественным видеоэндоскопическим анализом верхних дыхательных путей

.

Ларингоскоп.

2004

;

114

(

5

):

791

—

799

.

© Общество исследования сна, 2019 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества исследования сна. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте [email protected].

66 лучших идей садовых грядок

«Слава садоводства: руки в грязи, голова на солнце, сердце с природой.Ухаживать за садом — значит кормить не только тело, но и душу ». -Альфред Остин

Садоводство действительно полезно для тела и души, но может быть ужасно тяжелым для спины и колен. Войдите в приподнятую грядку; замечательный вариант садоводства, который позволяет каждому получить удовольствие от садоводства.

Не только садоводство с приподнятой грядкой упрощается физически, но и грядки могут стать красивым элементом дизайна вашего ландшафта. Ряды приподнятых садовых ящиков формальны и аккуратны, дорожки между ними дают возможность добавить дополнительные декоративные материалы к вашему двору.Просмотрите наши любимые идеи для садовых грядок и найдите вдохновение для создания своего собственного дизайна сада для грядок сегодня.

1. Идеи садовой клумбы у стены

Если у вашего дома есть солнечная стена за стеной, неплохо расположить сад напротив нее. Некоторые дома середины века включали этот стиль встраиваемого ящика для цветов. Если вам повезло, и он имеет достаточно солнечного света, это идеальное место для размещения вашей грядки. В противном случае довольно просто построить садовую грядку своими руками вдоль стены или забора.

Источник: @ cloverconstruction.dmk_ через Instagram

Источник: @ durbanville.landscaping через Instagram

Источник: @haberdasher_rene через Instagram

Источник: @ mkworks.pm_ через Instagram

Источник: @my_newbuild_chelworth_home через Instagram

Источник: @thebastionproject через Instagram

Шлакоблоки, сложенный камень, кирпичи и переработанное дерево — все это отличные материалы для создания приподнятой садовой грядки вдоль стены. Глубина грядки должна составлять около 24 дюймов, чтобы ее было легко достать до самого конца.Идеальная глубина для грядки с приподнятой грядкой составляет от 12 до 24 дюймов. Если вы выращиваете плетистую или цветущую лозу, обязательно повесьте решетку за грядкой, чтобы лозам было за что ухватиться.

2. Идеи для садовых грядок для приусадебных участков

Грядки для садоводства идеальны для сегодняшних небольших приусадебных участков. Вместо классических рядов овощных культур, высаженных прямо в землю, в приподнятых садовых ящиках размещаются все виды овощей. В этих аккуратных приподнятых грядках легче ориентироваться и управлять ими, чем в старых грядках для огородов.

Источник: @food_nature_haf через Instagram

Источник: @grow_your_own_grub через Instagram

Источник: @ianmacall через Instagram

Источник: @suburban_roots_ct через Instagram

Если на заднем дворе вашей фермы есть животные, садовые ящики могут защитить ваши ценные растения от перекуса. Защитите свой огород или огород от птиц, кроликов, енотов и других диких животных с помощью проволочной клетки или съемных ворот для вредителей. Эти конструкции защищают ваши растения, когда вас нет рядом, но вы можете легко удалить их, чтобы ухаживать за садом на заднем дворе.

3. Идеи легкой садовой клумбы

Один из самых простых способов начать заниматься садоводством — это купить полный комплект для садовой клумбы. Вы можете быстро собрать эти сборные грядки. Если вы не можете найти сборную грядку, подумайте об использовании вместо нее оцинкованных резервуаров. Это также придаст вашему ландшафту веселую атмосферу фермерского дома.

Источник: @jnlandmain maintenance через Instagram

Источник: @ joanne_botanical4life через Instagram

Источник: @karenrosetank через Instagram

Источник: @sajraarjas через Instagram

Источник: @saltboxacres через Instagram

Источник: @the_central_scrutiniser через Instagram

Вы также можете сделать грядку в саду, укладывая шлакобетонные или бетонные блоки в короткие стены.Завершить этот простой вариант конструкции приподнятой кровати можно за сутки. К тому же это недорого. Используйте их для выращивания пищи, но оставьте хотя бы один для использования в качестве клумбы, если вам нравятся свежесрезанные цветы. Или посадите цветы в отверстия на каждом шлакоблоке, чтобы опоясать огород цветущей каймой.

4. Идеи закрытых садовых грядок

Закрытая приподнятая грядка — это такая грядка, которая имеет проволочное ограждение вокруг своей вершины. Этот тип садового ящика полезен, если у вас много вредителей.Корпус обычно представляет собой деревянный каркас с проволочной сеткой или проволочной панелью другого типа. Этот тип садового вольера позволяет защитить ваши драгоценные продукты, травы или цветы.

Источник: @energygardensbrisbane через Instagram

Источник: @living_a_simple_life_ через Instagram

Ваш садовый вольер может быть высотой с комнату или намного короче. У некоторых небольших садовых ящиков есть откидные верхние части, которые вы можете запирать на ночь и открывать, когда вам нужно вырывать сорняки или собирать урожай.Посмотрите следующее видео, чтобы узнать, как сделать грядку своими руками с ограждением:

5. Идеи для клумбы с цветком

Приподнятая цветочная клумба добавляет красоты вашему двору — спереди, сзади или сбоку. Вы можете купить садовые кашпо самых разных форм, цветов и размеров. Установите их поодиночке, чтобы продемонстрировать смешанный контейнерный сад, или сгруппируйте их для создания прекрасного общего дизайна сада.

Источник: @creatingourfamilygarden через Instagram

Источник: @plant_life_chose_me через Instagram

Источник: @towngardenhaven через Instagram

Формальные и неформальные работы по дизайну цветников с грядками.Группы полевых цветов могут выглядеть так, как будто они возникли совершенно естественно, создавая неформальное ощущение сада. Вы можете добиться формальности, сложив слои высоких, средних, коротких и висячих растений, чтобы получилась композиция, похожая на цветоводство. Обязательно используйте типы почвы, специально созданные для выращивания растений с цветами.

6. Идеи ландшафта садовой клумбы

Высокие грядки прекрасно впишутся в любой ландшафт. Если вам нравится внешний вид корзин, сделайте свои грядки из плетеной плетенки.Вы можете сделать эту привлекательную идею приподнятой грядки из веток, сплетенных по узору плетения корзины. Их круглая форма добавляет красоты ландшафту, и вы можете использовать решетчатые вигвамы для поддержки вьющихся растений.

Источник: @adapt_landscapes через Instagram

Добавьте творчества в свой план сада, чередуя материалы, которые вы используете для создания каждой грядки. Например, поместите круглый сад из оцинкованной тары между двумя деревянными садовыми ящиками. Сделайте деревянную грядку из переработанного красного дерева, перепрофилированных деревянных поддонов или обработанной древесины, предназначенной для этой цели.Воздержитесь от использования переработанных железнодорожных шпал, так как они могут попадать в вашу почву вредные химические вещества.

7. Идеи планировки садовой грядки

То, как вы планируете дизайн сада с приподнятой грядкой, будет зависеть от размера вашего двора и количества солнечного света, необходимого вашим растениям. Грядка может состоять из одного небольшого контейнера, или ваш дизайн сада может включать в себя несколько вариантов цветочных горшков, расположенных по всему двору. Следите, чтобы размер вашей садовой зоны был пропорционален размеру вашего дома и двора.

Источник: @foggy_gardener через Instagram

Источник: @gardengablesdoorcounty через Instagram

Источник: @jenmcdhome через Instagram

Источник: @robs_real через Instagram

Не бойтесь проявить творческий подход к дизайну плантатора и сада. Обустройте садовые клумбы в форме пирожков вокруг центральной скульптуры или фонтана. Визуально смягчите края вашего участка выращивания, проложив между садовыми ящиками заросшие травой дорожки. Если вы не хотите косить траву, накройте землю ландшафтной тканью и положите на нее толстый слой красивого гравия или мульчи.

8. Идеи металлической садовой кровати

Metal — популярный выбор для дизайна садовых горшков, особенно для тех, кто любит сельский стиль. Оцинкованные резервуары для инвентаря — один из самых простых вариантов металлических грядок. Если они слишком велики для вашего двора, поищите меньшие варианты из металла или дерева и металла. Небольшой огород можно вырастить во внутреннем дворике, если наполнить оцинкованную ванну компостом.

Источник: @metalgardenbeds через Instagram

Источник: @easybreezelane через Instagram

Источник: @five.acre_.creek_ через Instagram

Источник: @holyknoller через Instagram

Источник: @kathyhenrydesign через Instagram

Источник: @laurasediblegarden через Instagram

Источник: @metalgardenbeds через Instagram

Источник: @ no6homerenojournal через Instagram

Источник: @paracombewines через Instagram

Источник: @virginia_garden через Instagram

Сделайте деревянную раму для цветов, а затем заполните каждую сторону гофрированными металлическими панелями для современной комбинации металла и дерева.Металлический садовый бордюр прост в установке и идеально подходит для укороченных изогнутых садовых грядок. Обратите внимание, что единственным недостатком использования металла в конструкции сеялки или окантовки является то, что со временем он может заржаветь. Если это произойдет, ваш сад может выглядеть не так аккуратно, как вам хотелось бы, хотя некоторые люди предпочитают вид ржавой патины.

9. Идеи наклонных или многоуровневых садовых грядок

Для многоуровневого или наклонного двора требуется приподнятая конструкция садовой грядки, которая адаптируется к ландшафту.Идеи многоуровневого грядки включают в себя расположение кашпо в виде ступенек с более высокими растениями на верхних уровнях и более низкими ниже.

Источник: @ at103.our_happy_place через Instagram

Источник: @buttenshawbackyardfarm через Instagram

Источник: @genuine_grow_gardens через Instagram

Источник: @ tanyacampbell8271 через Instagram

Сама почва в большом приподнятом ложе может иметь уклон, чтобы соответствовать естественным изгибам почвы под ним. Садоводство с квадратными футами может хорошо работать на склоне, когда каждая сеялка 4 × 4 укладывается в несколько перекрывающихся рядов.

10. Идеи для небольших садовых грядок

В некотором смысле, небольшая грядка для сада — самая простая в эксплуатации грядка. Хотя ваш урожай овощей может быть небольшим, легче заполнить грядку меньшего размера. В меньшем по размеру грядке меньше места для сорняков, что ускоряет ежедневный уход.

Источник: @blue_trogon через Instagram

Источник: @karen_kitchel через Instagram

Источник: @nytthem через Instagram

Источник: @rootedrevivalhomestead через Instagram

Источник: @the_pallet_upcycler через Instagram

Источник: @zeezeecooper через Instagram

Маленькие приподнятые садовые ящики также более экономичны, чем серия больших приподнятых грядок.Сад с замочной скважиной имеет форму пирога с вырезанным клином или квадратную U-образную конструкцию. Эти небольшие приподнятые грядки могут вместить удивительно большое количество растений. Создайте сразу небольшой приподнятый сад, поместив почву и саженцы прямо в тюк соломы, как показано в этом видео:

11. Идеи грядки для выращивания огорода

Овощи, как правило, очень хорошо растут в грядках, потому что на них легко создать идеальный тип почвы. Кроме того, весной грядки прогреваются быстрее, что может продлить вегетационный период.Выращивание овощей со съедобными корнями, таких как морковь и свекла, в приподнятом грядке облегчает сбор урожая.

Источник: @ burn.a.debt_ через Instagram

Источник: @hommesandgardens через Instagram

Источник: @iamtheantiguangardener через Instagram

Источник: @theplotbythefarm через Instagram

В огороде с приподнятой грядкой используется система капельного орошения, особенно в жаркие летние месяцы. Системы орошения с низким расходом, такие как микро-разбрызгиватели или водосливные шланги, легко регулируются, и они вряд ли переувлажнят вашу почву.

12. Идеи для садовых грядок с ножками

Если ваша почва слишком влажная, вам нужно построить грядку с ножками, чтобы влага не испортила целостность почвы. Наличие пространства между сеялкой и землей поможет вам правильно регулировать уровень влажности и обеспечить адекватный дренаж ваших грядок.

Источник: @chefymum через Instagram

Источник: @concretefarmergirl через Instagram

Источник: @craigs_got_wood через Instagram

Источник: @galwaygirlaoife через Instagram

Источник: @nics_flowersand_ через Instagram

Источник: @texmexgardener через Instagram

Грядки на ножках могут быть большими или маленькими, и вы можете отрегулировать их, чтобы облегчить садоводство для вашего роста.Вы также можете найти садовые ящики с открытой полкой под посадочной площадкой. Следуйте инструкциям в этом видео, чтобы узнать, как построить простую грядку для садовых растений на ножках:

13. Идеи для садовых грядок с решетками

Если вы хотите посадить плетистые розы, стручковые бобы, ипомеи или другие вьющиеся лозы, вам понадобится решетка на вашей грядке. Решетка может представлять собой классическую решетчатую конструкцию между фальш-грядкой и стеной или забором.Или решетка может быть похожей на вигвам конструкцией, состоящей из столбов, расходящихся от краев круглого кашпо и сходящихся наверху.

Источник: @gold_coast_gardner через Instagram

Источник: @halladaydesigns через Instagram

Источник: @mcrurbangarden через Instagram

Источник: @thebastionproject через Instagram

Источник: @thecottonbungalow через Instagram

Источник: @trinitystreetgarden через Instagram

Вьющиеся растения добавят визуального интереса вашему грядке, независимо от того, используете ли вы его для выращивания цветов или овощей.Создайте естественный барьер между двумя садовыми ящиками, поместив между ними решетку. Через несколько месяцев ваши лозы вырастут, образуя зеленую стену между двумя участками.

14. Садовая кровать из дерева или поддона

Приподнятые грядки из переработанных деревянных поддонов добавляют деревенскую атмосферу, которая приветствуется во многих приусадебных участках. Вы можете красить, красить или оставлять древесину голой, в зависимости от того, какой образ вам нужен. Используйте дополнительную древесину, чтобы сделать ободок достаточно широким, чтобы на нем можно было сидеть, ухаживая за растениями.Некоторые планы деревянных садовых грядок включают инструкции по созданию сиденья с одной или нескольких сторон.

Источник: @dellamarielevi через Instagram

Источник: @energygardensbrisbane через Instagram

Источник: @laurasediblegarden через Instagram

Источник: @madebydanger через Instagram

Деревянные кровати требуют немного большего ухода, чем некоторые другие варианты, но вы также можете легко добавить их, если хотите расширить или создать более глубокую кровать.

Перейти к основному содержанию Поиск

Поиск

• Где угодно

Быстрый поиск где угодно

Поиск JCSMSearch

Расширенный поиск Авторизоваться Пропустить основную навигацию Close Drawer Menu Open Drawer Menu Menu

• Home
• Issues
  • Current
  • Archive
  • Accepted papers
  • RSS Feed
61
• 2026 : Резиденты / стипендиаты
• COVID-19
• 15-летний юбилей

Отправить

• Преимущества для авторов
• Правила подачи заявок

Информация о CME

S
• 00
• 00 Редакционный совет JCE
• Перепечатки и разрешения
• Рецензенты
• Рекламодатели
• Политика журнала
• Подписка

• Проблемы

  Проблемы

  • Текущий
  • Архив
  • Принятые статьи
  • Новостная лента

• Коллекции

  Коллекции

  • Стандарты практики
  • REM: резиденты / стипендиаты
  • COVID-19
  • 15-летний юбилей

• Отправить

  Отправить

  • Преимущества для авторов
  • Правила подачи документов

• Информация

  Информация

  • О компании JCSM
  • Редакция журнала
  • Заработайте CME
  • Перепечатки и разрешения
  • Рецензенты
  • Рекламодатели
  • Политика журнала
  • Подписаться

• Подпишитесь на нас в Твиттер
• RSS

© 2021 Американская академия медицины сна Условия эксплуатации

Члены Американской академии медицины сна

Войти через аккаунт AASM

Американский альянс за здоровый сон участников

Войдите в систему через учетную запись AAHS

Анализ тенденций и многоуровневый анализ в Новой Зеландии за период 1988-2001 гг. По JSTOR

Abstract

Предыстория: Влияние реструктуризации больниц и систем на качество и структуру медицинской помощи является важным вопросом государственной политики.Цель: оценить влияние значительного сокращения доступности государственных больничных коек и многочисленных реорганизаций в Новой Зеландии на протяжении 1990-х годов на модели оказания помощи и результаты для пациентов. Дизайн исследования: анализ тенденций с использованием как табличных, так и многоуровневых методов. Субъекты: Доступ к данным о выписках, составляющих 6 639 487 записей, был обеспечен для всех 34 крупных государственных больниц Новой Зеландии за период 1988-2001 гг. Показатели результата: количество выписок, процент госпитализаций, уровни доступа, средняя продолжительность пребывания, уровень незапланированной реадмиссии и 60-дневный уровень пост-госпитализации.Результаты: хотя количество используемых коек в стационарах сократилось на одну треть за этот период, а население страны выросло почти на одну пятую, объемы выписки значительно увеличились, а показатели госпитализации остались прежними, равно как и уровни доступа для уязвимых групп. Эти изменения сопровождались корректировкой рабочей нагрузки (сокращение вдвое продолжительности пребывания и повышение на четверть показателей реадмиссии). Тем не менее, смертность пациентов после госпитализации, скорректированная по возрасту, снизилась на четверть за период исследования, скорость снижения замедлилась из-за основных корректировок рабочей нагрузки, но не за счет фазы реформ.Выводы. При прочих равных условиях в национальных государственных больничных системах может быть достигнуто существенное сокращение количества койко-мест для стационарных больных, при этом в значительной степени поддерживаются доступность и качество медицинской помощи. Однако необходимые корректировки рабочей нагрузки могут замедлить улучшение результатов лечения пациентов.

Journal Information

Журнал Medical Care, входящий в десятку лучших журналов по администрированию здравоохранения, посвящен всем аспектам администрирования и оказания медицинской помощи.В этом научном журнале публикуются оригинальные рецензируемые статьи, в которых документируются самые последние события в быстро меняющейся области здравоохранения. Этот своевременный журнал сообщает о результатах оригинальных исследований по вопросам, связанным с исследованиями, планированием, организацией, финансированием, предоставлением и оценкой медицинских услуг.

Информация для издателя

Wolters Kluwer Health — ведущий поставщик информации для профессионалов и студентов в области медицины, сестринского дела, смежного здравоохранения, аптеки и фармацевтической промышленности.Основные бренды включают традиционных издателей медицинских справочных материалов и учебников, таких как Lippincott Williams & Wilkins и Facts & Comparisons; провайдеры электронной информации, такие как Ovid Technologies, Medi-Span и ProVation Medical; и поставщики фармацевтической информации Adis International и Source®. Wolters Kluwer Health является подразделением Wolters Kluwer, ведущей международной издательской и информационной компании с годовым доходом (2005 г.) в размере 3,4 миллиарда евро и примерно 18 400 сотрудниками по всему миру.Штаб-квартира Wolters Kluwer находится в Амстердаме, Нидерланды. Его депозитарные расписки на акции котируются на Euronext Amsterdam (WKL) и включены в индексы AEX и Euronext 100.

10 простых и недорогих идей для дизайна сада с приподнятой грядкой

Выращивание растений на грядках в саду — уловка ландшафтных дизайнеров. Дизайн сада с приподнятыми грядками придаст вашему газону неповторимый вид. Почва на грядках богата питательными веществами, а климат также помогает растениям расти на дизайнерских грядках для сада.

Некоторые недорогие идеи для дизайна сада с приподнятыми грядками:

# 1 Двухуровневая база:

Кровати выполнены в двухступенчатом формате. Основное использование грядок этого типа заключается в том, что вы можете сажать их на обоих уровнях. На нижнюю грядку можно высаживать более высокие растения, а на верхнюю грядку — мелкие цветущие растения.

# 2 Грядки с благоустройством:

Ландшафтный брус — простой способ украсить непривлекательное место в саду.Просто поместите эти бруски друг на друга и сделайте из них кровать. Засыпьте грядку почвой, и вы сможете посадить нужные цветущие растения.

# 3 приподнятые кровати со скамейками:

Это кровати, к которым прилагаются скамейки. Вы можете сидеть на этих скамейках во время работы на кроватях. Эти скамейки также можно использовать для хранения садового инвентаря. Эти клумбы могут стать прекрасным подарком для тех, кто хочет сохранить стильный сад.

# 4 Садовая грядка с ограждением:

Домашние животные, такие как собаки, кошки и кролики, могут повредить ваши растения в постели.Так, чтобы избежать повреждений от домашних животных, к грядке прикрепляют ограждение до определенной высоты.

# 5 Садовый корпус:

Здесь собирают две и более грядок, а вокруг сооружают деревянную ограду. Это позволяет растениям расти в безопасной среде.

# 6 Садовая кровать, многоуровневая:

Обратите внимание на эту многоуровневую грядку. Высота грядки защищает растения от бездомных животных и домашних животных. Многоуровневая грядка также обеспечивает тень растениям на клумбе, поэтому растения, которые не могут расти в жару, можно высаживать на многоярусных грядках.

# 7 Повторное использование неиспользуемых блоков:

У вас может быть много оставшихся цементных блоков и кирпичной кладки. Вы можете создавать кровати из этих блоков. Заполните пустоты землей и расставьте блоки в саду. На этих грядках можно сажать небольшие травы и цветущие растения.

# 8 Конструкции высоких спальных мест в квартирах:

Кровати этого типа прекрасно подходят для террас или балконов квартир. Эти кровати выглядят обычными, но стоят на высоте 4-6 футов над землей.На этих грядках можно выращивать небольшие овощи и зелень.

# 9 Большие приподнятые кровати U-образной формы:

Грядки массивные и занимают большую часть места в саду. Но после установки в саду дайте возможность выращивать больше овощей для использования в доме.

# 10 Грядки в виде вертикальной пирамиды:

Грядки расположены в форме пирамиды. Сбор урожая на этих грядках осуществляется без проблем, да и урожайность выше. Если вы хотите попробовать вертикальный сад, тогда эта идея пирамиды подойдет.Чтобы заправить кровать, вам понадобятся навыки коврового покрытия, или вы можете нанять профессионала, который сделает эту работу.

Вывод:

Есть много конструкций приподнятых грядок, которые вы можете попробовать в своем саду. Модели зависят от вашего творческого подхода. Непригодные для использования предметы, такие как покрышки, старые горшки и деревянные блоки, можно использовать для создания грядок в саду. Чтобы получить больше идей по созданию новых грядок, проконсультируйтесь с нашими экспертами по газонам в Вестчестере, штат Нью-Йорк, по телефону Green Gold Landscaping или свяжитесь с нами по телефону 914-882-5459.

.

No related posts.